Anemia da carenza di ferro in gravidanza

La gravidanza è un periodo di profonde modificazioni fisiologiche, durante il quale il fabbisogno nutrizionale della donna si intensifica per sostenere la crescita del feto e l’aumento del volume ematico materno. Tra le condizioni ematologiche più comuni si evidenzia l’anemia, caratterizzata da una diminuita capacità del sangue di trasportare ossigeno ai tessuti, dovuta a una riduzione del numero o dell’efficacia dei globuli rossi. Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) del 2023, circa il 30,7% delle donne in età fertile è affetto da anemia, con una prevalenza che raggiunge il 37% tra le gestanti a livello globale, superando il 50% nei paesi a basso reddito. In Europa e in Italia, l’incidenza nelle donne incinte varia tra il 15% e il 25%, spesso legata a diete squilibrate o a un consumo accelerato di nutrienti essenziali come il ferro e la vitamina B12 (cobalamina).

Questa forma di anemia, definita microcitica ipocromica per il ferro o megaloblastica per la B12, compromette il benessere materno e può influire negativamente sullo sviluppo fetale, rendendo cruciale una diagnosi tempestiva e un trattamento mirato

Cause principali

L’anemia in gravidanza origina da uno squilibrio tra l’apporto e la domanda di componenti fondamentali per la formazione dei globuli rossi (eritropoiesi). La carenza di ferro rappresenta la causa predominante, responsabile del 70-90% dei casi.

Durante la gestazione, il volume plasmatico materno aumenta del 40-50%, mentre la massa di globuli rossi cresce solo del 20-30%, causando una diluizione ematica fisiologica che riduce l’ematocrito dal 37-47% pre-gravidanza al 28-36% nell’ultimo trimestre. Questo fenomeno, combinato con un fabbisogno giornaliero di ferro che passa da 18 mg a 27 mg, secondo le linee guida NIH, depleta rapidamente le riserve di ferritina. Fattori aggravanti includono diete povere di ferro eme (contenuto in carni magre e prodotti ittici), malassorbimento intestinale causato da patologie come la celiachia o parassitosi, e perdite ematiche pregresse, come mestruazioni abbondanti. Le donne con gravidanze multiple o ravvicinate sono particolarmente a rischio, poiché non riescono a reintegrare adeguatamente le scorte.

In parallelo, la carenza di vitamina B12 causa un’anemia megaloblastica, meno frequente ma altrettanto pericolosa, che colpisce il 3-8% delle gestanti. Questa vitamina, necessaria per la sintesi del DNA e la maturazione eritrocitaria, è scarsa in diete vegane o vegetariane prive di alimenti di origine animale, come pesce, uova o derivati del latte. L’assorbimento è ostacolato da condizioni come gastrite atrofica autoimmune (anemia perniciosa), resezioni gastrointestinali o l’uso prolungato di farmaci antiacidi. In gravidanza, il fabbisogno di B12 sale a 2,6 mcg al giorno, e una sua insufficienza può derivare dall’aumentato consumo fetale. In alcuni casi, le carenze di ferro e B12 si combinano, complicando il quadro clinico, specialmente in presenza di malnutrizione o malattie croniche come la colite ulcerosa.

Dai disturbi comuni alle manifestazioni più severe

All’inizio, i sintomi dell’anemia possono confondersi con i disagi tipici della gravidanza, rendendo la diagnosi precoce una sfida. Stanchezza cronica, debolezza generalizzata e difficoltà respiratorie durante l’attività fisica sono tra le manifestazioni più comuni, dovute a una ridotta ossigenazione dei tessuti.

Nell’anemia da carenza di ferro si osservano pallore di cute e mucose, tachicardia, vertigini e unghie fragili o a forma di cucchiaio (coilonichia). Nei casi moderati può emergere la pica, un desiderio anomalo di ingerire sostanze non alimentari, come ghiaccio o terra. Nelle fasi avanzate, compaiono ipotensione, palpitazioni e scarsa resistenza fisica.L’anemia da vitamina B12 si distingue per sintomi neurologici, come formicolio alle estremità, alterazioni della sensibilità, glossite (lingua arrossata e dolorante) e, nei casi più gravi, confusione mentale o deterioramento cognitivo reversibile. La macrocitosi, ovvero globuli rossi di dimensioni aumentate, è un segno distintivo, spesso accompagnata da neutrofili con nuclei ipersegmentati. Entrambe le forme possono causare un lieve ittero da emolisi, e in gravidanza il loro impatto è aggravato dalla ridotta energia materna, con rischi di spossatezza estrema e insonnia.

La diagnosi si basa su un emocromo completo, che rileva livelli di emoglobina inferiori a 11 g/dL nel primo trimestre, 10,5 g/dL nel secondo e 11 g/dL nel terzo, secondo i criteri dell’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Per l’anemia sideropenica, si misurano la ferritina sierica (valori <30 μg/L indicano deplezione), la sideremia bassa e la transferrina elevata; l’elettroforesi dell’emoglobina esclude patologie genetiche come la talassemia. Nell’anemia megaloblastica, un volume corpuscolare medio (MCV) superiore a 100 fL e livelli di B12 inferiori a 200 pg/mL o folati sotto 4 ng/mL orientano la diagnosi, con eventuale biopsia midollare per confermare la presenza di megaloblasti.Lo screening è consigliato al primo controllo prenatale e tra la 24ª e la 28ª settimana, integrando informazioni su dieta e storia clinica. In Italia, le linee guida ministeriali promuovono controlli regolari per prevenire complicanze, con ecografie Doppler per valutare la perfusione placentare nei casi sospetti.

Se non trattata, l’anemia aumenta i pericoli per la gravidanza. La carenza di ferro è associata a preeclampsia, distacco di placenta e sanguinamenti post-partum, con un rischio relativo di 1,6-2,2 per parti prematuri (<37 settimane) e neonati con basso peso alla nascita (<2.500 g). Il feto può subire ipossia cronica, ritardi nello sviluppo neurologico e anemia neonatale, con studi che correlano la sideropenia materna a difficoltà di apprendimento nei bambini.La mancanza di vitamina B12 comporta rischi neurologici più gravi, come malformazioni del tubo neurale, atrofia cerebrale fetale e alterazioni metaboliche nel neonato, con maggiore probabilità di obesità e insulino-resistenza. In casi estremi, la combinazione delle due carenze può portare a ittero neonatale grave o insufficienza cardiaca, con possibilità di mortalità fetale. A livello globale, l’anemia contribuisce al 18-22% dei decessi materni nei paesi in via di sviluppo, evidenziando l’urgenza di interventi rapidi.

Trattamento e prevenzione

Il trattamento mira a ripristinare i livelli di nutrienti e prevenire recidive. Per l’anemia da carenza di ferro, la supplementazione orale con 30-60 mg al giorno di ferro elementare (es. solfato ferroso) è la prima scelta, preferibilmente assunta a digiuno con vitamina C per migliorare l’assorbimento. In caso di intolleranza o malassorbimento, si ricorre a preparati endovenosi, come il ferro carbossimaltosio. La risposta terapeutica si valuta con un emocromo dopo 3-4 settimane, puntando a un’emoglobina superiore a 11 g/dL.Per l’anemia megaloblastica, iniezioni settimanali di vitamina B12 (1.000 mcg) o folati orali (5 mg/die) correggono rapidamente i megaloblasti, con un aumento dei reticolociti entro 5-10 giorni. In presenza di carenze combinate, si associano ferro e B12, evitando dosaggi eccessivi. Le trasfusioni di sangue sono limitate a casi con emoglobina inferiore a 7 g/dL e sintomi gravi, mentre la consulenza ematologica è indicata per cause complesse.

La prevenzione è fondamentale nella gestione prenatale. Le linee guida ACOG e OMS raccomandano screening universali al primo appuntamento e nel terzo trimestre, con integratori di ferro (30 mg/die) e acido folico (400-600 mcg/die) a partire dal periodo pre-concezionale. In Italia, il Decreto Ministeriale del 2017 esenta le gestanti dai costi per emocromo e dosaggi di ferritina, promuovendo diete ricche di ferro eme (es. fegato, spinaci abbinati a succhi agrumati) e vitamina B12 (es. salmone, yogurt). Per le donne che seguono diete vegane, gli integratori di B12 sono indispensabili. Il monitoraggio ecografico e il supporto nutrizionale possono ridurre l’incidenza dell’anemia fino al 60%, garantendo una gravidanza serena.