L’approccio terapeutico all'acidosi metabolica è complesso e richiede una valutazione accurata per ottimizzare la gestione clinica e minimizzare i rischi associati al trattamento

L’acidosi metabolica è una condizione patologica in cui si verifica una riduzione significativa dei livelli di bicarbonato (HCO₃⁻) nel sangue, accompagnata da una diminuzione compensatoria della pressione parziale del diossido di carbonio (PCO₂). Questa situazione provoca un abbassamento del pH, che può essere molto evidente o solo leggermente inferiore alla norma. In base alla presenza o meno di anioni non misurati nel siero, si possono distinguere due tipi di acidosi metabolica: quella con gap anionico elevato e quella con gap anionico normale.

Cause dell’Acidosi Metabolica

Acidosi metabolica

L’acidosi metabolica è una condizione caratterizzata dalla riduzione della concentrazione di bicarbonati (HCO₃⁻) nel sangue, che porta, per compensazione, a una diminuzione della pressione parziale di anidride carbonica (PCO₂). Questo squilibrio acido-base comporta una riduzione del pH sanguigno, segnalando una condizione anomala

Le cause dell’acidosi metabolica possono derivare da un aumento della produzione o dell’assunzione di acidi, una ridotta capacità di espellere gli acidi o una perdita di bicarbonato per via renale o gastrointestinale. In generale, questa condizione si manifesta quando l’equilibrio tra produzione di acidi e meccanismi di compensazione respiratoria viene alterato, portando a un pH arterioso inferiore a 7,35.

Il pH rappresenta la concentrazione di ioni idrogeno (H⁺) in un liquido, come il sangue o le urine, e offre importanti informazioni sullo stato di salute di una persona. Le sostanze acide rilasciano ioni idrogeno positivi, mentre quelle basiche rilasciano ioni idrogeno negativi. Questa relazione determina il valore del pH, che varia su una scala logaritmica da 0 a 14: un pH di 7 è neutro, valori inferiori a 7 indicano acidità, mentre quelli superiori a 7 indicano alcalinità.

Normalmente, il pH del sangue ha un leggero valore alcalino, oscillando tra 7,35 e 7,45. Se le oscillazioni superano lo scarto di 0,4, si possono verificare disturbi significativi. Poiché la scala del pH è logaritmica, anche minime variazioni possono avere importanti conseguenze fisiologiche.

L’organismo utilizza meccanismi compensatori per mantenere l’equilibrio acido-base e prevenire gravi variazioni del pH. Questi meccanismi includono l’azione di due principali sistemi tampone: i polmoni e i reni.

  • Il Polmone: In caso di pH acido, il polmone risponde aumentando la frequenza respiratoria per espellere più CO₂ e quindi alzare il pH. In caso di alcalosi, si verifica invece un’ipoventilazione.
  • Il Rene: Il meccanismo renale è più lento ma altrettanto efficace, basandosi sul riassorbimento di bicarbonati per compensare le variazioni di pH. Tuttavia, questa risposta può richiedere giorni.

Tipi di Acidosi Metabolica

Esistono tre principali tipi di acidosi metabolica, ciascuno associato a specifiche cause:

  1. Acidosi Diabetica (o chetoacidosi): derivante dall’accumulo di corpi chetonici o acidi a causa di una carenza di insulina.
  2. Acidosi Lattica: dovuta all’accumulo di acido lattico, spesso conseguente a ipossia tissutale o disfunzioni epatiche.
  3. Acidosi Ipercloremica: causata da una significativa perdita di bicarbonati.

Cause dell’Acidosi Metabolica

L’acidosi metabolica può essere provocata da:

  • Accumulo di acidi, risultato di una maggiore produzione di acidi o ridotta escrezione (tipica dell’acidosi ad alto gap anionico).
  • Perdita di bicarbonati, caratteristica dell’acidosi a gap anionico normale.

Il “gap anionico” è la differenza tra la concentrazione di ioni positivi (sodio) e negativi (bicarbonato) nel sangue. Le condizioni che possono indurre acidosi metabolica comprendono insufficienza renale, ingestione di sostanze tossiche, chetoacidosi diabetica o alcolica, digiuno prolungato e denutrizione.

Acidosi con Gap Anionico Elevato

Le principali cause di acidosi metabolica con gap anionico elevato includono la chetoacidosi, l’acidosi lattica, l’insufficienza renale e l’ingestione di sostanze tossiche. La chetoacidosi è frequente nel diabete di tipo 1, ma può presentarsi anche in caso di alcolismo cronico, malnutrizione o digiuno prolungato. Durante questi stati, il corpo passa dal metabolismo del glucosio al metabolismo degli acidi grassi, generando chetoacidi come acido acetoacetico e beta-idrossibutirrato. L’acidosi lattica, invece, si verifica soprattutto in situazioni di metabolismo anaerobico, spesso associate a stati di shock o a malattie epatiche.

L’insufficienza renale può portare a un accumulo di sostanze acide come solfati, fosfati e urato, aumentando così il gap anionico. Alcune sostanze tossiche, infine, possono essere convertite in metaboliti acidi o stimolare un’acidosi lattica. Anche la rabdomiolisi, un evento raro, può causare acidosi metabolica rilasciando protoni e anioni dal tessuto muscolare danneggiato.

Acidosi con Gap Anionico Normale

L’acidosi con gap anionico normale è spesso legata alla perdita di bicarbonato attraverso i reni o il tratto gastrointestinale. Questa forma di acidosi è anche definita acidosi ipercloremica, poiché i reni riassorbono cloruri anziché bicarbonato. Situazioni come diarrea, drenaggio o fistole possono provocare perdite significative di bicarbonato. Anche alcune procedure chirurgiche, come l’ureterosigmoidostomia, possono alterare il bilancio di bicarbonato e cloruro, causando acidosi. Tra le altre cause, le acidosi tubulari renali compromettono la secrezione di H⁺ o il riassorbimento di HCO₃⁻.

Sintomi dell’Acidosi Metabolica

In genere, un’acidosi metabolica lieve è asintomatica, mentre i sintomi diventano evidenti quando il pH scende sotto 7,10. Tra i sintomi più comuni si riscontrano nausea, vomito e una caratteristica iperpnea, che riflette un aumento della ventilazione alveolare compensatoria. Nei casi acuti e gravi, l’acidosi può causare problemi cardiaci, ipotensione, aritmie e persino coma. Un’acidosi cronica può invece provocare danni ossei, con manifestazioni come osteomalacia o osteopenia.

In forma lieve, l’acidosi metabolica spesso non presenta sintomi evidenti. Nei casi gravi, possono comparire nausea, vomito, astenia, e iperpnea (respiri profondi e lunghi con frequenza respiratoria normale). In situazioni di acidosi molto avanzata, il quadro può includere insufficienza cardiaca, ipotensione, tachicardia o aritmia, fino allo shock e al coma.

La diagnosi si basa principalmente su esami di emogasanalisi e sulla valutazione degli elettroliti sierici. Il gap anionico e il delta gap vengono calcolati per aiutare a individuare la causa. La formula di Winter viene utilizzata per verificare l’adeguatezza della compensazione respiratoria. La presenza di un gap anionico elevato è indicativa di alcune condizioni specifiche (come shock o insufficienza renale), mentre un gap normale richiede la misurazione degli elettroliti urinari per individuare eventuali perdite renali di bicarbonato. La diagnosi tramite emogasanalisi permette di valutare pH, bicarbonati, elettroliti e lattati nel sangue. L’esame, unito all’analisi dei sintomi clinici, consente di identificare con precisione l’acidosi metabolica.

Trattamento dell’Acidosi Metabolica

La terapia si basa sulla causa sottostante e, in casi selezionati, si somministra bicarbonato di sodio per via endovenosa, soprattutto quando il pH scende al di sotto di 7,0. Tuttavia, l’uso di bicarbonato richiede cautela, poiché può comportare rischi come sovraccarico di sodio e ipercapnia. Alternativamente, si possono somministrare lattato di sodio o acetato di sodio, i quali vengono metabolizzati in bicarbonato. Anche il monitoraggio dei livelli di potassio è essenziale, in quanto una deplezione di K⁺ è frequente in queste condizioni e va corretta.



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