Ipertensione arteriosa

L’ipertensione arteriosa, comunemente nota come pressione alta, è una condizione medica in cui la forza esercitata dal sangue contro le pareti delle arterie è costantemente elevata. Questo fenomeno, se non controllato, può aumentare il rischio di gravi complicanze cardiovascolari. Per la consultazione completa dei sintomi della pressione alta, rimandiamo all’articolo dedicato. In questo articolo invece, parleremo dell’ipertensione dal punto di vista clinico e non “della vita quotidiana” in condizione di ipertensione cronica.

L’ipertensione arteriosa rappresenta una delle principali cause di morbilità cardiovascolare a livello globale, ma può essere efficacemente gestita con una combinazione di stile di vita sano e, se necessario, terapia farmacologica. La misurazione regolare della pressione, l’attenzione ai fattori di rischio e il rispetto delle indicazioni mediche sono fondamentali per prevenire complicanze e migliorare la qualità della vita. Per ulteriori informazioni su trattamenti o patogenesi, consultare risorse ufficiali delle associazioni cardiologiche

L’ipertensione si verifica quando la pressione sanguigna supera regolarmente i valori di 140 mmHg per la sistolica (la pressione durante la contrazione del cuore) o 90 mmHg per la diastolica (la pressione quando il cuore è a riposo). In ambito domestico, il limite è leggermente più basso, con una diagnosi di ipertensione per valori medi ≥ 135/85 mmHg. La misurazione avviene tramite uno sfigmomanometro, preferibilmente al braccio, seguendo alcune accortezze per garantire risultati precisi: sedersi per almeno 5 minuti in un ambiente tranquillo, mantenere il braccio all’altezza del cuore, evitare caffeina o attività fisica prima della misurazione e non incrociare braccia o gambe. È consigliabile effettuare almeno due misurazioni consecutive e calcolarne la media.

Classificazione dei valori pressori. Secondo l’American Heart Association (AHA) e la Società Europea di Cardiologia (ESC), la pressione arteriosa si classifica come segue:

• Normale: < 120/80 mmHg
• Elevata (pre-ipertensione): 120–129/<80 mmHg
• Ipertensione di stadio 1: 130–139 o 80–89 mmHg
• Ipertensione di stadio 2: ≥ 140 o ≥ 90 mmHg
• Crisi ipertensiva: ≥ 180/120 mmHg, che richiede un intervento medico immediato.

Queste categorie aiutano a stratificare il rischio cardiovascolare e a determinare l’approccio terapeutico più adeguato.

Fattori di rischio

L’ipertensione è spesso definita un “killer silenzioso” perché può essere asintomatica per anni. I principali fattori di rischio includono:

• Età avanzata e familiarità per ipertensione.
• Sovrappeso o obesità, con particolare attenzione alla circonferenza addominale.
• Stile di vita: sedentarietà, dieta ricca di sale, consumo eccessivo di alcol e fumo.
• Condizioni mediche associate, come diabete, apnea notturna o patologie renali.

Se non trattata, l’ipertensione può causare gravi complicanze, tra cui infarto, ictus, insufficienza renale, retinopatia ipertensiva e demenza vascolare. Nei casi più gravi, può portare a ipertrofia ventricolare sinistra, aneurismi o danno cerebrale.

Ecco i farmaci di prima scelta per la cura e il trattamento a lungo termine dell’ipertensione arteriosa:

Diagnosi e criteri di monitoraggio

La diagnosi si basa su misurazioni ripetute in ambito clinico o domiciliare. Adottare abitudini sane è fondamentale per prevenire o gestire l’ipertensione.

La misurazione della pressione rappresenta il primo passo per identificare l’ipertensione. Secondo le principali linee guida internazionali (NICE, ESC/ESH, ACC/AHA), è fondamentale che il rilevamento avvenga in condizioni ottimali: l’ambiente deve essere tranquillo, il paziente deve essere a riposo da almeno cinque minuti, senza aver assunto caffeina o fumato, e il braccio deve essere ben posizionato all’altezza del cuore. Le misurazioni devono essere eseguite con strumenti validati e regolarmente calibrati da personale formato. È buona pratica rilevare la pressione su entrambe le braccia almeno alla prima visita: se la differenza supera i 15 mmHg, si utilizzerà in futuro il braccio con la pressione più alta.

Una prima valutazione può avvenire in farmacia o in ambulatorio tramite strumenti automatici (oscillometri). In alcuni casi, può riscontrarsi il cosiddetto “effetto camice bianco”, ovvero un aumento temporaneo della pressione dovuto alla presenza del personale sanitario. Per questo motivo, quando si sospetta ipertensione, è importante ricorrere a monitoraggi più affidabili.

Due metodi principali consentono una valutazione più accurata fuori dall’ambiente clinico:

• ABPM (monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa nelle 24 ore): consiste in un dispositivo portatile che misura la pressione giorno e notte. È considerato il metodo più preciso per confermare una diagnosi, soprattutto in presenza di ipertensione da camice bianco o mascherata (pressione normale in ambulatorio ma elevata nella vita quotidiana). La diagnosi viene posta se la media delle 24 ore è pari o superiore a 130/80 mmHg o, durante il giorno, a 135/85 mmHg.
• HBPM (misurazione domiciliare): prevede che il paziente misuri la pressione a casa, due volte al giorno per almeno 3-7 giorni consecutivi, utilizzando strumenti affidabili. Anche in questo caso, si considera ipertensione una media uguale o superiore a 135/85 mmHg. È una valida alternativa quando non è possibile effettuare l’ABPM.

A seconda dei risultati, l’ipertensione può essere classificata in diverse forme:

• Ipertensione da camice bianco: valori elevati solo in ambulatorio, ma normali fuori. Comporta un rischio intermedio e va confermata con ABPM o HBPM.
• Ipertensione mascherata: pressione normale in ambulatorio ma alta a casa. Spesso non viene riconosciuta, ma è associata a un rischio cardiovascolare più elevato.
• Ipertensione resistente: la pressione resta elevata nonostante l’uso di almeno tre farmaci diversi. In questi casi è necessaria un’ulteriore valutazione per escludere errori diagnostici e migliorare l’aderenza alla terapia.

Nella pratica clinica non esistono scale numeriche rigide per valutare l’ipertensione, ma il medico si basa su diversi elementi:

• La storia clinica del paziente (presenza di fattori di rischio, familiarità, sintomi specifici).
• Un accurato esame obiettivo, compreso il rilevamento della pressione in diverse posizioni per escludere ipotensione posturale (calo di pressione passando dalla posizione seduta a quella in piedi).
• Esami di laboratorio (sangue, urine), elettrocardiogramma ed eventualmente ecocardiogramma, per valutare eventuali danni agli organi bersaglio (cuore, reni).
• In alcuni casi complessi possono essere impiegate tecniche avanzate, come l’impedenza toracica per valutare la funzionalità cardiaca.

Le principali linee guida internazionali aiutano i professionisti a stabilire i criteri di diagnosi:

• Il NICE (Regno Unito) considera sospetta un’ipertensione con valori in ambulatorio ≥ 140/90 mmHg, da confermare con ABPM o HBPM.
• Le linee guida ACC/AHA (Stati Uniti) pongono come soglia diagnostica già i 130/80 mmHg (stadio 1), ma suggeriscono conferma esterna prima di iniziare una terapia.
• L’ESC/ESH (Europa) conferma i valori di ≥140/90 mmHg in ambulatorio e ≥135/85 mmHg fuori ambulatorio come criteri diagnostici.
• L’ISH (Società Internazionale di Ipertensione) fornisce linee guida adatte anche ai Paesi con risorse limitate, adattando le soglie diagnostiche e gli strumenti disponibili.

Complicanze a breve e lungo termine

La pressione elevata può danneggiare le arterie che portano sangue al cuore, favorendo la formazione di placche che ostruiscono il flusso sanguigno. Questo aumenta il rischio di infarto o di dolore toracico (angina). Il cuore, costretto a lavorare più intensamente, può andare incontro a scompenso cardiaco e a un ingrossamento del ventricolo sinistro (ipertrofia), riducendo l’efficacia della sua azione di pompa. Inoltre, è più probabile che si verifichino alterazioni delle valvole cardiache e aritmie, come la fibrillazione atriale.

Ipertensione arteriosa, gestione a lungo termine e prevenzione delle complicanze

L’ipertensione favorisce l’indurimento e il restringimento delle arterie in tutto l’organismo (aterosclerosi), ostacolando il normale flusso sanguigno. Le pareti dei vasi, indebolite, possono dilatarsi in modo anomalo formando aneurismi, che in alcuni casi possono rompersi. Quando il flusso arterioso si riduce negli arti inferiori si parla di malattia arteriosa periferica (PAD), che può causare dolore durante la deambulazione o altre complicazioni più serie.

L’ipertensione è uno dei principali fattori di rischio per ictus ischemico (da ostruzione) e ictus emorragico (da rottura di un vaso), eventi che possono causare disabilità permanenti. Un altro segnale d’allarme è rappresentato dai TIA (attacchi ischemici transitori), episodi brevi ma indicativi di un rischio elevato. Inoltre, una pressione elevata e non controllata può danneggiare la microcircolazione cerebrale, contribuendo nel tempo allo sviluppo di demenza vascolare e al declino cognitivo.

Il danno ai piccoli vasi dei reni compromette la capacità dell’organo di filtrare correttamente il sangue, favorendo lo sviluppo di malattia renale cronica, che può progredire fino all’insufficienza renale. In particolare, la nephrosclerosi ipertensiva è una forma tipica di danno renale da ipertensione che, nei casi avanzati, può portare alla necessità della dialisi.

L’aumento prolungato della pressione può interessare anche i vasi sanguigni della retina, provocando retinopatia ipertensiva, una condizione che può manifestarsi con visione offuscata o, nei casi gravi, perdita della vista.

L’ipertensione può influenzare anche la funzione sessuale: negli uomini può manifestarsi con disfunzione erettile, mentre nelle donne può ridursi il desiderio o l’eccitazione sessuale. In situazioni critiche e improvvise, si può sviluppare una encefalopatia ipertensiva, una condizione potenzialmente pericolosa che comporta edema cerebrale, confusione mentale e sintomi neurologici gravi.
La pressione alta è spesso associata ad altre problematiche come la sindrome metabolica e il diabete di tipo 2, con un ulteriore aumento del rischio cardiovascolare complessivo.

Prevenzione

La prevenzione delle complicanze si basa su un approccio anticipatorio e su comportamenti salutari. Anche in assenza di sintomi evidenti, è importante sottoporsi a controlli regolari della pressione arteriosa, soprattutto per le persone con più di 40 anni o che presentano fattori di rischio come diabete, obesità o familiarità per malattie cardiovascolari. Le linee guida internazionali raccomandano di effettuare almeno una misurazione annuale.

Un elemento centrale è la gestione globale dei fattori di rischio associati, che prevede il controllo di colesterolo, glicemia, peso corporeo e abitudine al fumo. Questi elementi, infatti, sono strettamente collegati all’aumento del rischio cardiovascolare in presenza di ipertensione.

Un ruolo chiave è svolto dall’adozione di uno stile di vita sano. Tra le misure più efficaci vi sono:

1. Una dieta equilibrata, come quella DASH, ricca di frutta, verdura, cereali integrali e povera di sale, grassi saturi e zuccheri.
2. L’attività fisica regolare, almeno 150 minuti a settimana, che può includere camminate veloci o l’uso della cyclette.
3. Il mantenimento di un peso corporeo adeguato, in quanto anche una leggera perdita di peso può contribuire a ridurre la pressione.
4. Il consumo moderato di alcol e l’eliminazione del fumo, che abbassano significativamente il rischio cardiovascolare.
5. La gestione dello stress e un buon riposo notturno, utili a prevenire sbalzi pressori.

Queste strategie, oltre a ridurre la pressione, contribuiscono a prevenire eventi come ictus e infarti, e in molti casi possono ritardare o evitare la necessità di iniziare una terapia farmacologica.

Importanza del follow-up clinico

La gestione dell’ipertensione non si esaurisce con la diagnosi: richiede un monitoraggio costante e personalizzato. È fondamentale controllare periodicamente la pressione sia in ambulatorio che fuori dallo studio medico. In questo contesto, il monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore (ABPM) e il monitoraggio domestico (HBPM) rappresentano strumenti preziosi.

Entro il primo mese dalla diagnosi è raccomandato eseguire accertamenti volti a verificare l’eventuale coinvolgimento degli organi bersaglio – cuore, reni e occhi – attraverso esami di sangue, urine, ECG ed ecocardiogramma. Questo permette di identificare tempestivamente eventuali danni e di adeguare il trattamento.

Il controllo dell’efficacia della terapia si basa sul confronto dei valori pressori ottenuti in clinica e a domicilio, con obiettivi precisi: sotto i 140/90 mmHg in ambulatorio e sotto i 135/85 mmHg nelle misurazioni fuori clinica.

Ogni anno, o anche più frequentemente in base alla situazione clinica, è consigliabile rivedere il piano terapeutico, verificare l’aderenza ai farmaci, discutere eventuali effetti collaterali e monitorare lo stile di vita.

Nei pazienti anziani o diabetici, è importante adottare strategie personalizzate per evitare ipotensione posturale (calo di pressione quando ci si alza in piedi), che può causare vertigini e cadute. In questi casi si effettuano misurazioni in posizione eretta per adeguare il trattamento in modo sicuro.

Ipertensione e interventi chirurgici/anestesia

L’ipertensione non controllata costituisce un problema significativo in ambito chirurgico e anestesiologico, poiché durante tutto il periodo perioperatorio (prima, durante e dopo l’intervento) può provocare ampie variazioni della pressione arteriosa. Queste fluttuazioni aumentano il rischio di ischemie miocardiche, insufficienza renale acuta e danni cerebrali. Inoltre, l’ipertensione incrementa la probabilità di complicanze postoperatorie come emorragie, infarti o ictus, e favorisce oscillazioni pressorie difficili da gestire, con conseguente sovraccarico del cuore e potenziali danni agli organi.

Per ridurre tali rischi, si tende a sospendere o rimandare gli interventi elettivi in presenza di valori pressori elevati, generalmente superiori o uguali a 180/110 mmHg. Se la pressione si alza improvvisamente nella giornata dell’intervento, si può intervenire con farmaci ansiolitici o antipertensivi per tentare di normalizzarla. Negli interventi di emergenza si procede comunque, adottando un monitoraggio intensivo con pressione arteriosa continua e mantenendo farmaci pronti per gestire eventuali crisi.

Durante l’anestesia, si fa uso di farmaci a rapida azione somministrati per via endovenosa, come nitroglicerina, beta-bloccanti e vasocostrittori, al fine di mantenere la pressione entro limiti sicuri. Eventuali sanguinamenti o manipolazioni invasive come l’intubazione possono causare bruschi aumenti o diminuzioni pressorie. Fluttuazioni estreme, in particolare valori sistolici inferiori a 70 mmHg o una pressione arteriosa media sotto i 50 mmHg, sono associate a un aumento della mortalità e delle complicanze, motivo per cui in pazienti ipertesi si preferisce mantenere valori leggermente più alti.

Per quanto riguarda la terapia farmacologica, i farmaci più utilizzati nel periodo perioperatorio includono beta-bloccanti, calcio-antagonisti, ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell’angiotensina (ARB) e diuretici. ACE-inibitori e ARB vengono spesso sospesi almeno 24 ore prima dell’intervento per evitare episodi di ipotensione. In situazioni acute si ricorre a farmaci con azione rapida e di breve durata come labetalolo, esmololo o nitroglicerina per controllare emergenze ipertensive.

Nel postoperatorio è frequente riscontrare variazioni pressorie dovute a infiammazione, dolore o effetti residui degli anestetici. Si riprende la terapia abituale del paziente, integrandola se necessario con farmaci endovenosi come beta-bloccanti o vasodilatatori. È essenziale gestire con attenzione la ripresa dei farmaci per evitare ipotensioni o instabilità emodinamiche.

Una cattiva gestione dell’ipertensione in ambito chirurgico comporta un aumento significativo del rischio perioperatorio, con un incremento del rischio cardiovascolare fino al 35% nei pazienti ipertesi. Valori pressori superiori a 180/110 mmHg sono associati a un elevato rischio di ischemia miocardica, danni renali e ictus, raddoppiando la mortalità postoperatoria. Senza un monitoraggio adeguato possono verificarsi danni d’organo acuti e cronici, inclusi encefalopatia e aneurismi.

La cura e la gestione dell’ipertensione arteriosa rappresenta un ambito di ricerca medica in continua evoluzione, con particolare attenzione alle innovazioni tecnologiche e terapeutiche. Nel breve periodo, è previsto un progresso nelle metodiche di monitoraggio grazie a dispositivi indossabili sempre più precisi e non invasivi, capaci di fornire dati in tempo reale e di favorire una gestione personalizzata della pressione arteriosa.

Sul fronte farmacologico, sono in fase di sviluppo nuove molecole e combinazioni terapeutiche volte a minimizzare gli effetti collaterali e a migliorare l’aderenza dei pazienti ai trattamenti. La ricerca genetica e lo studio dei biomarcatori consentono di individuare profili di rischio specifici, favorendo interventi preventivi più mirati e terapie personalizzate.

Inoltre, l’applicazione dell’intelligenza artificiale e l’analisi dei big data stanno trasformando la diagnosi e la gestione dell’ipertensione, permettendo di prevedere complicanze e ottimizzare le strategie terapeutiche con maggiore precisione. Tali innovazioni potrebbero contribuire a ridurre significativamente le complicanze a lungo termine, migliorando la qualità della vita dei pazienti.