Pubalgia

La pubalgia, conosciuta anche come athletic pubalgia, sports hernia o osteite pubica, è una condizione spesso dolorosa e intensa che interessa la regione inguinale e pubica, spesso associata a microlesioni dei tessuti molli come tendini e muscoli adduttori, obliqui o retti addominali. Pur essendo spesso definita “ernia sportiva“, non presenta un vero e proprio difetto della parete addominale, come nelle ernie tradizionali, ma piuttosto lacerazioni microscopiche o stiramenti dei tessuti molli.

La pubalgia sportiva rappresenta una condizione complessa e multifattoriale, che può compromettere in maniera significativa la performance atletica e la qualità della vita. Una diagnosi precoce, associata a un piano terapeutico strutturato, è determinante per un recupero ottimale. Il successo del trattamento, che sia conservativo o chirurgico, dipende da un approccio integrato, in cui collaborano ortopedici, fisioterapisti e, quando necessario, chirurghi specializzati. L’obiettivo è non solo la risoluzione del dolore, ma anche il ritorno sicuro e duraturo all’attività sportiva

Il termine “pubalgia” viene talvolta utilizzato in maniera generica per descrivere vari disturbi muscolo-scheletrici nella zona pelvica, tra cui tendinopatie da sovraccarico, osteiti della sinfisi pubica e alterazioni biomeccaniche legate ad attività fisiche ripetitive.

Il pube è un punto cruciale d’inserzione per diversi gruppi muscolari, tra cui gli adduttori e il retto dell’addome. Movimenti sportivi intensi, come cambi di direzione rapidi, torsioni o calci, possono creare un carico eccessivo su queste strutture, provocando infiammazioni o lesioni da stress.

È frequente un’associazione tra pubalgia e disfunzioni articolari dell’anca che comporta movimenti compensatori dannosi a carico della sinfisi pubica. Gli sport maggiormente a rischio comprendono calcio, hockey su ghiaccio, rugby, corsa e tennis, ovvero attività con movimenti esplosivi e ripetitivi.

La pubalgia può essere associata a diverse condizioni cliniche che devono essere valutate attentamente per impostare un corretto iter diagnostico e terapeutico.

Il conflitto femoro-acetabolare (FAI) deve essere preso in considerazione nei soggetti con dolore inguinale accompagnato da limitazioni nei movimenti dell’anca. In questi casi è indicata una valutazione specialistica ortopedica. L’osteite della sinfisi pubica va sospettata in presenza di dolore persistente nella regione pubica, che peggiora con lo sforzo fisico, soprattutto se si osservano segni di edema all’imaging. La risonanza magnetica è l’esame di scelta.

Le tenoperiostiti degli adduttori, frequenti negli sportivi, vengono ipotizzate durante l’esame clinico in presenza di dolore localizzato; la diagnosi viene poi confermata tramite ecografia o risonanza magnetica. Le lesioni multiple muscolari, tendinee o di tipo neurologico devono essere considerate in pazienti con sintomatologia complessa, caratterizzata da irradiazione del dolore o deficit motori. In questi casi sono necessari esami strumentali approfonditi e, talvolta, valutazioni neurofisiologiche.

È essenziale escludere eventuali patologie sistemiche infiammatorie o infettive, soprattutto quando il dolore non risponde ai trattamenti convenzionali e si associa a sintomi generalizzati o extralocalizzati.

Sintomi

Il dolore, tipicamente localizzato nella zona pubica e inguinale, si intensifica con movimenti che aumentano la pressione addominale (tosse, starnuti) o con attività sportive. Il fastidio può irradiarsi verso i testicoli, l’interno coscia, il perineo o, nei casi più complessi, coinvolgere i nervi ileoinguinale e genitofemorale.

I sintomi possono comparire in modo graduale o improvviso, con caratteristiche che variano in intensità e durata. Il segnale più comune è un dolore profondo localizzato nella regione inguinale o nell’area addominale inferiore. Tale fastidio tende ad accentuarsi durante movimenti intensi come cambi di direzione, esercizi che aumentano la pressione addominale o in occasione di sforzi fisici ripetuti.

Un’altra manifestazione frequente è la rigidità muscolare, che si presenta tipicamente dopo l’attività sportiva e può rendere difficili azioni quotidiane come alzarsi dal letto, scendere dall’automobile o camminare. In alcuni casi, il dolore può irradiarsi verso la parte interna della coscia, il perineo o persino i testicoli, soprattutto se sono coinvolti tendini o nervi della zona pelvica.

Si segnalano anche difficoltà nei movimenti specifici che sollecitano la zona interessata, come l’estensione dell’anca, le torsioni del busto, gli esercizi di tipo sit-up o determinate posture (ad esempio quella a rana). Spesso il dolore tende a cronicizzarsi se non viene trattato adeguatamente: può persistere per mesi o addirittura anni, migliorare temporaneamente con il riposo, ma ripresentarsi alla ripresa dell’attività sportiva.

Quando la pubalgia è associata a osteite della sinfisi pubica, si osservano sintomi più specifici. In particolare, si manifesta un dolore centrale sul pube, che può aggravarsi con attività come salire le scale, tossire o mantenere una posizione seduta prolungata. Questo dolore può irradiarsi in modo simmetrico verso la zona inguinale e la parte interna delle cosce, accompagnandosi talvolta a zoppia o modificazioni del passo per evitare il dolore. Alla palpazione della sinfisi pubica si possono inoltre rilevare rigidità e ipersensibilità localizzata.

Diagnosi

Per individuare con precisione una pubalgia di origine sportiva, è essenziale affidarsi a una serie di strumenti diagnostici capaci di analizzare nel dettaglio i tessuti e le strutture coinvolte. La risonanza magnetica (MRI) rappresenta la tecnica di riferimento, poiché permette di visualizzare in modo accurato eventuali lesioni muscolari, infiammazioni tendinee o la presenza di edema osseo a livello della sinfisi pubica. A supporto, l’ecografia dinamica si rivela particolarmente utile perché consente di osservare i tessuti molli in movimento, aiutando a distinguere questa patologia da ernie inguinali vere. Radiografie e tomografie computerizzate (TAC) sono invece indicate per esaminare eventuali alterazioni scheletriche. Infine, l’infiltrazione locale di anestetici può essere impiegata non solo per ridurre temporaneamente il dolore, ma anche per confermare il punto preciso dell’origine della sintomatologia.

Durante l’esame obiettivo, il dolore può essere evocato mediante specifiche manovre, come sit-up resistiti o pressioni localizzate nella zona pubica. La sintomatologia può presentarsi anche al risveglio o dopo attività intensa, con rigidità e difficoltà a muoversi, fino a compromettere la deambulazione nei casi avanzati.

Cura

Nella maggior parte dei casi, il trattamento iniziale non prevede l’intervento chirurgico. La gestione conservativa della pubalgia sportiva si basa innanzitutto sul riposo funzionale, volto a ridurre il carico sulle strutture infiammate. L’uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) è utile per calmare il dolore e contenere l’infiammazione. Un ruolo centrale spetta alla fisioterapia specialistica, che si concentra sul recupero della mobilità articolare, sull’allungamento dei muscoli adduttori e sul potenziamento della muscolatura del core e dei muscoli che stabilizzano il bacino. A completare il quadro terapeutico, si possono adottare trattamenti fisici come la crioterapia, gli ultrasuoni, la Tecar terapia e le onde d’urto, soprattutto nei casi con coinvolgimento tendineo. Un percorso riabilitativo efficace prevede anche esercizi propriocettivi e di controllo neuromuscolare, come suggerito dai protocolli sviluppati da strutture di eccellenza, tra cui il Massachusetts General Hospital. Il ritorno all’attività sportiva è generalmente possibile entro tre-sei mesi, con esiti favorevoli nel 90% dei casi. Tuttavia, una piccola percentuale di pazienti (tra il 5 e il 10%) potrebbe necessitare di un trattamento chirurgico.

Se la terapia conservativa non produce miglioramenti dopo un periodo prolungato, solitamente oltre sei mesi, oppure se le indagini strumentali evidenziano lesioni strutturali importanti, si può considerare l’opzione chirurgica. Le tecniche più frequentemente adottate includono la riparazione della parete addominale, che può essere eseguita con l’inserimento di una rete sintetica, attraverso un approccio laparoscopico o oppure laparotomico. In altri casi si interviene direttamente sui tendini lesionati, praticando tenotomie o reinserzioni degli adduttori o dei retti addominali. Se coesiste un conflitto femoro-acetabolare (FAI), questo può essere corretto in fase unica o con interventi successivi, riducendo così la probabilità di ricadute. Le percentuali di successo post-operatorio sono molto alte: oltre l’80-90% degli atleti riesce a tornare all’attività agonistica.

Il decorso della pubalgia, soprattutto se affrontata in modo tempestivo, è generalmente favorevole. Tuttavia, è importante sottolineare che la probabilità di recidiva resta elevata se non si mantiene un adeguato programma di rinforzo muscolare e di controllo motorio. La prevenzione si fonda sull’equilibrio muscolare, in particolare tra il core e i muscoli adduttori, nonché su programmi di allenamento personalizzati che includano esercizi di stretching, rafforzamento e stabilizzazione neuromuscolare. Riconoscere precocemente i segnali di allarme è fondamentale per evitare l’aggravarsi della condizione e la sua eventuale cronicizzazione.