Calcoli renali

I calcoli renali, noti anche come litiasi renale o calcolosi renale, rappresentano delle formazioni solide costituite da sali urinari comuni, che si originano nelle vie urinarie o all’interno dei reni. Questi cristalli si aggregano e si depositano lungo il tragitto dell’urina dal rene all’uretra, dove vengono espulsi con l’atto della minzione. Normalmente, il nostro organismo utilizza sostanze come il citrato e il magnesio per prevenire la precipitazione e l’aggregazione dei cristalli, evitando la formazione dei calcoli. La riduzione di queste sostanze nelle urine può essere una delle cause alla base di questa condizione.

I calcoli renali sono piccole formazioni, talvolta anche microscopiche, che possono trovarsi in varie parti delle vie urinarie, spesso nella pelvi renale, dove l’urina è raccolta dal rene. Talvolta, i calcoli possono essere asintomatici, ma in alcuni casi possono muoversi causando un forte dolore, noto come colica renale. Il dolore è causato dalla contrazione spasmodica dei muscoli delle vie urinarie, che cercano di espellere il calcolo dalla pelvi, attraverso l’uretere e verso la vescica, per poi essere eliminato con l’urina durante la minzione. Questo spiega perché il dolore di solito inizia da un lato della schiena, si irradia in avanti e verso il basso fino all’inguine e si risolve quando il calcolo viene espulso con successo

Il processo di formazione dei calcoli renali, noto anche come nefrolitiasi, avviene quando alcuni sali presenti nelle urine, come calcio, acido urico e ossalato (denominati sali litogeni), raggiungono concentrazioni elevate e si trasformano in cristalli. L’aggregazione di più cristalli porta alla formazione del calcolo vero e proprio.

In Italia, la calcolosi renale colpisce circa il 10% della popolazione e si è registrato un aumento dell’incidenza negli ultimi dieci anni, probabilmente a causa di un maggiore consumo di proteine animali e sale nella dieta. Nei casi più comuni, i calcoli si formano nella pelvi renale, che è una sorta di bacinetto che raccoglie l’urina prodotta dal rene e la convoglia attraverso l’uretere fino alla vescica, dove i calcoli vengono infine espulsi tramite le urine.

I reni sono un paio di organi appartenenti al sistema urinario, localizzati nella parte posteriore della cavità addominale, situati approssimativamente al livello della 12ª costola. La loro forma è simile a quella di un fagiolo, con una netta somiglianza al noto legume. La funzione primaria dei reni è la produzione di urina, ottenuta attraverso il processo di filtrazione del sangue per eliminare le sostanze di rifiuto o in eccesso. Da ciascun rene si origina un sottile tubicino denominato uretere, il cui compito è il trasporto dell’urina. I due ureteri, uno per ciascun rene, trasferiscono il contenuto in un organo cavo chiamato vescica urinaria, che accumula l’urina tra le diverse minzioni. Quando la vescica si riempie oltre una certa capacità, si avverte il bisogno di urinare; quindi, con il processo noto come minzione, la vescica si svuota e l’urina viene espulsa verso l’esterno attraverso un singolo tubicino collegato alla vescica, chiamato uretra.

Quando la vescica raggiunge una capacità oltre un certo livello, si avverte il bisogno di urinare; quindi, con il processo di minzione, la vescica si svuota e l’urina viene espulsa verso l’esterno attraverso un singolo tubicino collegato alla vescica, chiamato uretra.

La formazione dei calcoli renali è favorita dalla presenza di elevate concentrazioni di sostanze poco solubili nelle urine, come sali di calcio o acido urico, e/o dalla riduzione del flusso urinario. In quest’ultimo caso, tali sostanze rimangono più a lungo nelle vie urinarie, dando loro il tempo di precipitare e aggregarsi. Se un composto insolubile è più concentrato rispetto alla norma, può verificarsi una sovrasaturazione delle urine, con la conseguente precipitazione e formazione di cristalli. Questi cristalli, unendosi nei calici renali, si sviluppano in veri e propri sassolini.

Esistono diversi tipi di calcoli renali, tra cui quelli di ossalato di calcio, con o senza acido urico, che sono i più frequenti. La loro formazione può essere causata da diete sbilanciate o disturbi metabolici che provocano l’eccessiva eliminazione di calcio e ossalato nelle urine, oppure da una scarsa idratazione. Altri tipi di calcoli includono quelli di acido urico, che si sviluppano a causa di un aumento dei livelli di acido urico nel sangue, i calcoli di fosfato, più rari e spesso correlati a difetti congeniti dei reni, i calcoli di struvite, che si verificano in caso di infezioni delle vie urinarie, e i calcoli di cistina, molto rari e associati a una malattia genetica chiamata cistinuria.

Le modificazioni del pH urinario possono anche promuovere la formazione di nuovi calcoli. Essi possono variare in dimensioni, da granelli di sabbia a palline da golf, e possono avere superfici lisce o irregolari. Nei casi più rari, si possono trovare calcoli multipli in un solo rene.

La composizione dei calcoli renali può essere costituita da diverse componenti urinarie, singole o in combinazione tra loro. Le principali tipologie includono i calcoli di origine calcica, mista, urica, infettiva o cistinica.

La maggior parte dei calcoli renali è di natura calcica, risultante dall’aggregazione di ossalato di calcio e fosfato di calcio. L’eccesso di acido urico può anche portare a calcoli renali fastidiosi, spesso associati all’iperuricemia, condizione presente in pazienti con gotta o malattie maligne del sangue. I calcoli di cistina, molto più rari, si verificano in soggetti con una condizione genetica chiamata cistinuria, che causa un eccessivo rilascio di cistina nelle urine.

La formazione può essere influenzata non solo dall’eccesso di determinate sostanze urinarie, ma anche dalla carenza di altre, come l’acido citrico, che normalmente previene la precipitazione e cristallizzazione dei sali, legandoli per formare complessi solubili.

Infine, i calcoli derivanti dalle infezioni delle vie urinarie meritano un discorso a parte. Alcuni batteri producono sostanze proteiche che facilitano la precipitazione dei sali nelle urine, portando alla formazione di calcoli di struvite, noti anche come fosfato di magnesio e ammonio. Questi calcoli sono associati a infezioni del tratto urinario da parte di batteri produttori di ureasi, come quelli del genere Proteus. Il trattamento dipende dalla loro dimensione, posizione e tipo. Le opzioni terapeutiche possono includere un aumento dell’assunzione di acqua per favorire la diluizione delle urine, l’uso di analgesici per alleviare il dolore durante il passaggio dei calcoli, l’applicazione di onde d’urto extracorporee (ESWL), una procedura non invasiva che frammenta i calcoli per facilitarne l’eliminazione con l’urina, la chirurgia per rimuovere i calcoli più grandi o difficili da trattare e l’utilizzo di terapie farmacologiche per prevenire la formazione di calcoli futuri o sciogliere quelli presenti.

In caso di sospetta presenza di calcoli o sintomi correlati, è fondamentale consultare un medico per ottenere una diagnosi accurata e un adeguato piano di trattamento.

Oggi, la maggior parte dei calcoli urinari nei pazienti in molti paesi sono calcoli renali. I calcoli vescicali stanno diventando meno comuni, ma si verificano ancora nei bambini che vivono in alcune parti del sud-est asiatico e della Mongolia. I dati di incidenza e prevalenza dei calcoli renali possono essere influenzati da fattori genetici, nutrizionali e ambientali. Circa lo 0,1-0,4% della popolazione si stima abbia calcoli ogni anno negli Stati Uniti e in Europa; circa il 2-5% della popolazione in Asia, l’8-15% in Europa e Nord America. La cristallizzazione dei sali che formano i calcoli è dovuta a una composizione urinaria anormale di origine metabolica o ambientale. Questi fattori di rischio urinari sono alla base della categorizzazione diagnostica della malattia da calcoli (pannello 1). Più fattori possono coesistere nello stesso paziente.

Sintomi

I calcoli renali possono manifestarsi con una sintomatologia variabile, ma spesso il passaggio di un calcolo lungo le vie urinarie causa un intenso dolore al fianco o nella parte posteriore della schiena, dal lato del rene coinvolto, con irradiazione anteriore verso l’inguine, noto come colica renale.

In presenza di calcoli di dimensioni molto ridotte, il dolore può essere meno intenso e si possono avvertire bruciore e dolore durante la minzione. Durante il passaggio del calcolo lungo l’uretere, possono manifestarsi ulteriori sintomi di diversa intensità, come dolore acuto, bruciore durante la minzione, frequente bisogno di urinare, difficoltà nell’urinare, urine torbide, presenza di sangue nelle urine, urina dall’odore sgradevole, nausea e vomito, e talvolta anche febbre.

Quando il calcolo è di dimensioni considerevoli, può rimanere bloccato nell’uretere, causando un’ostruzione al flusso di urina. Questo può portare a contrazioni intense della muscolatura dell’uretere (colica renale), mentre il calcolo tenta di essere espulso verso la vescica. L’ostruzione può anche interferire con la funzione renale, causando un peggioramento della sua capacità e un aumento dei livelli di creatinina nel sangue. Se l’ostruzione persiste a lungo, può danneggiare irreversibilmente il rene.

Inoltre, la presenza di calcoli renali può favorire lo sviluppo di infezioni delle vie urinarie, che a loro volta possono causare febbre. Quando gli ureteri sono ostruiti da calcoli, i batteri possono risalire lungo le vie urinarie fino a raggiungere i reni, provocando infezioni gravi come la pielonefrite. In tali casi, si può verificare una febbre elevata, brividi e un profondo senso di prostrazione, che può richiedere l’ospedalizzazione del paziente.

Ipercalciuria – Questo si trova in circa il 50% dei pazienti con calcoli e contribuisce alla formazione di calcoli di calcio aumentando la saturazione urinaria dei sali di calcio e inattivando le cariche urinarie negative.

Le cause alla base della calcolosi renale non sono ancora completamente comprese, ma diversi fattori di rischio possono aumentare la probabilità di formazione dei calcoli. Tra questi fattori vi sono il sesso (maschi più colpiti rispetto alle femmine), il scarso apporto di liquidi, la disidratazione, l’età (più comune tra i venti e i quarant’anni), l’acidità delle urine (pH urinario inferiore a 5 per alcuni tipi di calcoli), la storia familiare di calcolosi renale, infezioni croniche delle vie urinarie, l’uso eccessivo di certi medicinali o integratori, l’ipertiroidismo e l’iperparatiroidismo, dieta inadeguata e il clima caldo estivo.

Sintomi lievi dei calcoli renali

I segni lievi dei calcoli possono differire da individuo a individuo e includere:

• Un dolore leggero o fastidio nella parte bassa della schiena o ai fianchi.
• Una sensazione di peso o pressione nell’area addominale.
• Un lieve bruciore o disagio durante la minzione.
• Piccole variazioni del colore o della trasparenza delle urine.
• Occasionalmente, la presenza di tracce di sangue nelle urine.
• Un aumento occasionale della frequenza urinaria.
• La sensazione di non svuotare completamente la vescica dopo la minzione.
• Episodi lievi di nausea o stanchezza.

È importante sottolineare che l’intensità dei sintomi può variare a seconda delle dimensioni, della posizione e del tipo di calcolo presente. In molti casi, i calcoli renali di piccole dimensioni o quelli che non causano ostruzioni significative possono provocare soltanto segni lievi o addirittura essere asintomatici, passando inosservati fino a quando non vengono casualmente rilevati durante esami medici di routine o per altre ragioni. In presenza di sintomi persistenti o peggioramento, è fondamentale consultare un medico per una valutazione accurata e una diagnosi corretta.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi della calcolosi renale coinvolge esami strumentali e di laboratorio. Si eseguono analisi delle urine per rilevare la presenza di sangue e valutare i tipi di cristalli eliminati. In caso di ostruzione delle vie urinarie, i livelli di azotemia e creatinina possono risultare elevati, indicando una possibile insufficienza renale. Successivamente, viene effettuata un’ecografia dei reni per visualizzare la posizione, il numero e le dimensioni dei calcoli. L’ecografia è anche utile per identificare eventuali dilatazioni delle vie urinarie a causa dell’ostruzione. La composizione del calcolo viene analizzata una volta espulsa e oggi sono disponibili metodi più precisi rispetto all’esame chimico-fisico, come l’esame spettrofotometrico a raggi infrarossi, che forniscono informazioni precise sul tipo di calcolo e sulla causa della sua formazione.

Tra le scale di valutazione utilizzate, non esiste una misura specifica e universalmente accettata per quantificare il dolore causato dalla colica renale, ma si impiegano scale analogiche per guidare la gestione del dolore. Una scala particolarmente utile in pronto soccorso è lo STONE Score, che permette di stimare la probabilità che un paziente con dolore lombare abbia un calcolo renale, valutando vari parametri come nausea, sangue nelle urine, età e caratteristiche del dolore.

Gli esami di laboratorio includono l’analisi delle urine, utile a rilevare sangue, cristalli o infezioni, e gli esami del sangue, fondamentali per valutare la funzione renale e identificare eventuali cause metaboliche.

Per quanto riguarda gli esami strumentali, l’ecografia rappresenta spesso la prima indagine scelta, grazie alla sua disponibilità e all’assenza di radiazioni, consentendo di evidenziare calcoli di dimensioni rilevanti e segni di ostruzione. La tomografia computerizzata senza mezzo di contrasto è considerata lo standard diagnostico di riferimento per la sua elevata precisione nell’individuare calcoli, misurarne dimensioni e determinarne la posizione. La radiografia addominale è meno sensibile e viene impiegata in particolari casi, soprattutto per monitorare calcoli radiopachi.

Infine, l’iter diagnostico è guidato da linee guida internazionali riconosciute, come quelle dell’American Urological Association (AUA) e della European Association of Urology (EAU), che forniscono indicazioni aggiornate e basate su evidenze scientifiche per la diagnosi e il trattamento della litiasi renale.

Il sesso è un fattore di rischio importante per i calcoli, con gli uomini tra i 20 e i 40 anni maggiormente soggetti a svilupparli rispetto alle donne. Gli estrogeni nelle donne sembrano proteggere dalla formazione dei calcoli, e il rischio nelle donne aumenta dopo la menopausa, quando i livelli di citrato urinario diminuiscono.

La scarsa assunzione di liquidi è un fattore di rischio comune, poiché l’urina concentrata favorisce la formazione e la precipitazione dei cristalli urinari. Altri fattori di rischio includono disidratazione causata da diarrea o sudorazione eccessiva a causa di temperature elevate, urina acida con pH inferiore a 5, familiarità con la nefrolitiasi, infezioni croniche delle vie urinarie, l’uso di farmaci che possono indurre la formazione di cristalli urinari (come alcuni gastroprotettori), e l’eccessivo utilizzo di integratori di alcune vitamine. Alcune patologie, come la gotta o l’iperparatiroidismo, possono anche aumentare il rischio di formazione di calcoli renali.

I calcoli possono essere trattati in diverse modalità a seconda delle dimensioni e della composizione del calcolo. Calcoli di piccole dimensioni (inferiori a 6 millimetri) possono essere eliminati spontaneamente, ma al crescere delle dimensioni, il trattamento terapeutico diventa spesso necessario.

In passato, il trattamento chirurgico era comune, con frammentazione del calcolo o asportazione. Successivamente, è stata introdotta la litotripsia, una tecnica meno invasiva e più sofisticata che frammenta i calcoli utilizzando onde d’urto, che vengono poi eliminati con le urine senza ricorrere alla chirurgia.

Tutti i pazienti con calcoli renali dovrebbero essere sottoposti a trattamenti conservativi, indipendentemente dal fatto che venga offerta una terapia aggiuntiva con farmaci. Il trattamento conservativo per individui ipercalciurici con densità ossea normale include un’elevata assunzione di liquidi per garantire un volume minimo di urina di 2 L/giorno, la riduzione dell’apporto di sodio nella dieta (circa 100 meq/giorno), la limitazione dell’ossalato (evitando alimenti come vegetali scuri, tè e noci), un maggiore consumo di agrumi, evitando una dieta ricca di carne e una moderata assunzione di calcio alimentare.

Dal punto di vista farmacologico, oltre all’uso di analgesici per alleviare il dolore, il medico prescrive farmaci in base alla composizione del calcolo, ai risultati degli esami del sangue e delle urine e alla gravità della situazione. Per esempio, l’Allopurinolo viene utilizzato per trattare calcoli composti da acido urico, mentre gli antibiotici possono essere somministrati in caso di calcolosi di Struvite, spesso associata a infezioni urinarie batteriche. Un’altra terapia farmacologica mira a prevenire la formazione di nuovi calcoli renali ed è basata sul citrato di potassio. Questo farmaco impedisce la precipitazione dei cristalli di ossalato di calcio, principale costituente dei calcoli, durante l’eliminazione attraverso le urine. Il citrato di potassio può presentare effetti collaterali che possono portare i pazienti ad abbandonare il trattamento, aumentando il rischio di recidiva.

A questo proposito, i ricercatori del Dipartimento di Medicina Renale del Mario Negri hanno studiato l’efficacia di una fonte naturale di citrato: il succo di limone. Il succo di 3 o 4 limoni al giorno fornisce una quantità di citrato simile a quella del farmaco. Lo studio ha coinvolto pazienti affetti da calcolosi renale di calcio-ossalato, somministrando a un gruppo di pazienti succo di limone fresco insieme a una dieta povera di proteine animali e di sale, mentre un gruppo di controllo seguiva la stessa dieta senza il succo di limone. I risultati hanno dimostrato che l’assunzione regolare di succo di limone come integrazione di citrato ha avuto un effetto protettivo contro la formazione di nuovi calcoli.

Alcuni pazienti hanno riportato disturbi gastrici dovuti all’assunzione protratta di succo di limone, riducendo l’efficacia a lungo termine del trattamento. Per quanto riguarda gli inibitori di pompa protonica (IPP) e gli antiacidi, non è ancora chiaro se aumentino il rischio di calcoli. Gli IPP potrebbero ridurre la formazione di calcoli, ma anche aumentarla in quanto riducono l’escrezione di magnesio. Alcuni antiacidi possono contenere calcio, il quale aumentato livello nelle urine potrebbe incrementare il rischio di calcoli. Pertanto, è consigliabile assumere IPP o antiacidi solo su indicazione medica e dopo aver valutato la presenza di fattori predisponenti alla formazione di calcoli renali, in modo da poter correggere tali fattori e prevenire la ricorrenza dei calcoli.

Intervento chirurgico

Gli interventi chirurgici per i calcoli renali si rendono necessari quando i calcoli sono troppo grandi per essere eliminati spontaneamente, o provocano ostruzione, infezioni o dolori severi non controllabili con farmaci. Le tecniche più diffuse e supportate da studi scientifici e linee guida internazionali comprendono:

La litotrissia extracorporea a onde d’urto (ESWL) è una procedura non invasiva che utilizza onde d’urto per frammentare i calcoli in pezzi più piccoli, eliminabili con le urine. È indicata per calcoli di dimensioni inferiori a 2 centimetri e viene solitamente eseguita in ambulatorio. Gli effetti collaterali sono generalmente lievi e temporanei.

L’ureteroscopia (URS) o ureteropieloscopia (UPS) consiste nell’inserimento di un endoscopio sottile attraverso l’uretra fino all’uretere o al rene per visualizzare e rimuovere o frantumare il calcolo tramite laser o pinze. Richiede anestesia e talvolta il posizionamento temporaneo di uno stent ureterale per facilitare il flusso urinario.

La nefrolitotomia percutanea (PCNL) è indicata per calcoli più grandi di 2 centimetri o complessi. Attraverso un piccolo foro praticato sulla schiena si accede direttamente al rene per rimuovere il calcolo. L’intervento richiede anestesia generale e ricovero e comporta un rischio maggiore di complicazioni rispetto alle tecniche meno invasive.

Infine, la chirurgia aperta o laparoscopica è riservata a situazioni molto complesse o in cui le altre tecniche risultano inefficaci o non applicabili. Questi interventi prevedono incisioni chirurgiche più ampie o mini-invasive e richiedono tempi di recupero più lunghi.