Gravidanza Extrauterina

Nel corso di una gestazione normale, l’ovulo fecondato dagli spermatozoi si sposta attraverso la tuba di Falloppio per raggiungere l’utero e dando inizio alla gravidanza, dove si annida e inizia a svilupparsi. In alcuni casi, questo processo non si completa correttamente: l’embrione si impianta in una sede anomala. Si parla allora di gravidanza ectopica, o extrauterina, una condizione che comporta gravi rischi per la salute materna e che necessita di una diagnosi e trattamento tempestivi.

La gravidanza ectopica è una condizione seria, ma diagnosticata in tempo può essere gestita efficacemente. Riconoscere i segnali d’allarme e accedere tempestivamente a cure specialistiche è fondamentale per salvaguardare la salute e, quando possibile, la futura fertilità della donna

La forma più comune di gravidanza ectopica – nel 90-97% dei casi – è quella tubarica, dove l’embrione si stabilisce nella tuba di Falloppio, spesso nella sua porzione ampollare. Più raramente, l’impianto può verificarsi a livello ovarico, cervicale, addominale, nella cicatrice di un parto cesareo o nella porzione interstiziale della tuba.

In alcuni casi eccezionali, la gravidanza può svilupparsi anche all’interno dell’utero ma in una posizione anomala, come nel canale cervicale (gravidanza cervicale) o nell’ostio tubarico (gravidanza cornuale), una condizione definita gravidanza ectopica intrauterina.

Sebbene la maggior parte delle gravidanze ectopiche si localizzi nelle tube di Falloppio, possono verificarsi impianti anomali in sedi atipiche come il collo uterino (gravidanza cervicale), la cicatrice di un precedente cesareo, le ovaie o la cavità addominale. Queste forme, seppur rare, rappresentano sfide diagnostiche e terapeutiche particolari, con rischi elevati di complicanze. La diagnosi precoce e l’approccio multidisciplinare sono essenziali per la gestione sicura di tali condizioni.

Perché si verifica?

I motivi alla base di un impianto anomalo possono essere diversi. Spesso, il passaggio dell’ovulo fecondato è ostacolato da alterazioni anatomiche delle tube dovute a infezioni pregresse, infiammazioni pelviche, interventi chirurgici, endometriosi o malformazioni congenite. Altre volte, la gravidanza ectopica è dovuta a uno sviluppo precoce dell’embrione, che raggiunge la fase di impianto prima di arrivare in utero.

In circa il 30–50% dei casi, però, non si identificano fattori predisponenti evidenti.

Fattori di rischio

Tra i principali elementi di rischio rientrano le infezioni sessualmente trasmissibili, come quelle causate da Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, che possono infiammare e danneggiare le tube, ostacolando il passaggio dell’ovulo fecondato. Un’infiammazione simile può derivare anche dalla malattia infiammatoria pelvica (PID), che a sua volta può portare alla formazione di cicatrici tubariche.

Anche alcuni interventi chirurgici sulle tube, come quelli per correggere anomalie o per trattare precedenti gravidanze ectopiche, possono compromettere la funzionalità delle strutture riproduttive, aumentando il rischio di impianto anomalo dell’embrione.

Le donne che hanno già avuto una gravidanza ectopica presentano un rischio maggiore di recidiva, spesso per via di danni permanenti alle tube. In modo simile, l’uso del dispositivo intrauterino (IUD), pur essendo molto efficace nel prevenire gravidanze, può associarsi a una maggiore probabilità di gravidanza ectopica nei rari casi in cui la contraccezione fallisca.

Anche le tecniche di fecondazione assistita, come la fecondazione in vitro, possono favorire l’impianto dell’embrione al di fuori della cavità uterina. Il fumo di sigaretta, inoltre, influisce negativamente sulla motilità delle ciglia all’interno delle tube, fondamentali per il trasporto dell’ovulo, e può quindi contribuire allo sviluppo di una gravidanza extrauterina.

La sterilizzazione tubarica, pur essendo un metodo di contraccezione permanente, può in rari casi fallire. In queste situazioni, le probabilità che si sviluppi una gravidanza ectopica risultano elevate.

Sintomi

Nelle fasi iniziali, molte donne non avvertono sintomi evidenti: in presenza di una gravidanza ectopica, il test risulta positivo, ma non viene visualizzata una camera gestazionale all’interno dell’utero. I sintomi di una gravidanza ectopica non si manifestano quindi immediatamente, ma tendono a insorgere tra la quinta e la nona settimana di gestazione, ovvero poco dopo il mancato ciclo mestruale. La tempistica può variare a seconda del punto in cui si verifica l’impianto e della rapidità con cui l’embrione cresce.

Uno dei segnali più comuni è il dolore localizzato nella zona pelvica o addominale, spesso limitato a un solo lato e con un’intensità che può aumentare nel tempo. Questo dolore può essere continuo oppure presentarsi sotto forma di crampi. Un altro campanello d’allarme è rappresentato da perdite di sangue dalla vagina che non coincidono con il ciclo mestruale abituale. Il sanguinamento può essere leggero o più abbondante, con un colore che varia dal rosso scuro al marrone, e si presenta in maniera irregolare.

In genere, come in ogni gravidanza, l’assenza delle mestruazioni è il primo segno evidente (se non si è a conoscenza dell’ipotetica gravidanza). Nel caso di gravidanza ectopica, a questo possono aggiungersi manifestazioni atipiche, rendendo necessaria una valutazione medica.

Quando l’impianto dell’embrione compromette la tuba di Falloppio fino alla rottura, è possibile avvertire un dolore insolito alla spalla, causato dall’irritazione del diaframma dovuta alla presenza di sangue nella cavità addominale. Questo dolore tende a comparire in posizione distesa.

Altri sintomi indicativi possono essere senso di stanchezza estrema, vertigini o svenimenti, segnali di un possibile sanguinamento interno e di un abbassamento della pressione sanguigna. Questi casi richiedono un intervento medico tempestivo.

Infine, si possono presentare anche sintomi comuni a una gravidanza normale, come nausea, affaticamento o tensione al seno. Questi ultimi, però, possono ingannare e ritardare una diagnosi corretta, poiché simili a quelli di una gravidanza intrauterina.

I sintomi tipici comprendono:

Come si diagnostica

L’identificazione si basa su una combinazione di esami clinici, strumentali e laboratoristici, anche perché i sintomi iniziali possono essere simili a quelli di una gravidanza intrauterina o di altre condizioni ginecologiche. Il corretto inquadramento diagnostico è fondamentale per evitare complicanze potenzialmente gravi.

Dosaggi dell’ormone β-hCG. Uno degli strumenti più utili nella diagnosi è il monitoraggio dei livelli di gonadotropina corionica umana (β-hCG). In una gravidanza fisiologica, il valore di questo ormone raddoppia ogni 48 ore nelle fasi iniziali. In caso di gravidanza ectopica, tuttavia, l’aumento può essere più lento, irregolare o addirittura stabile. Il dosaggio ripetuto a distanza di 48 ore è dunque essenziale per valutare la normalità della crescita ormonale.

L’ecografia transvaginale è il principale esame strumentale impiegato. Essa permette di visualizzare l’utero e le strutture annesse per rilevare l’eventuale assenza di embrione nella cavità uterina, la presenza di masse anomale nelle tube di Falloppio o versamenti di sangue nella pelvi. L’identificazione diretta di un embrione extrauterino con battito cardiaco è diagnosi certa di gravidanza ectopica, ma ciò avviene solo in una minoranza dei casi.

In situazioni in cui la diagnosi resta incerta e la paziente presenta sintomi significativi o instabilità emodinamica, si può procedere con una laparoscopia esplorativa. Questa tecnica chirurgica mini-invasiva consente l’osservazione diretta degli organi pelvici e può confermare la presenza e la sede di una gravidanza ectopica. Può essere utilizzata anche a scopo terapeutico, se necessario.

La diagnosi di gravidanza ectopica può rappresentare un evento traumatico per la donna, provocando ansia, stress e sentimenti di perdita. L’incertezza legata all’evoluzione della condizione, unita alla possibile necessità di interventi medici urgenti, influisce sul benessere emotivo. Per questo motivo, un adeguato supporto psicologico, anche tramite counseling e gruppi di supporto, è fondamentale per accompagnare la paziente durante e dopo il trattamento, favorendo un recupero emotivo completo.

Quando l’ecografia non rileva né una gravidanza intrauterina né una extrauterina e il dosaggio ormonale non fornisce risposte conclusive, si parla di gravidanza a localizzazione sconosciuta (PUL – Pregnancy of Unknown Location). In questi casi si procede con un monitoraggio seriale di β-hCG e ecografie ripetute a distanza di pochi giorni, finché la sede della gravidanza non diventa identificabile o fino alla risoluzione spontanea della condizione.

Terapie e trattamenti

La gestione terapeutica della gravidanza ectopica si basa su tre approcci principali: farmacologico, chirurgico e conservativo (monitoraggio attivo). La scelta del trattamento dipende da diversi fattori clinici, tra cui la stabilità emodinamica della paziente, i livelli di β‑hCG, la presenza o meno di attività cardiaca embrionale, le dimensioni della massa annessiale e il desiderio riproduttivo futuro.

Approccio farmacologico
Il trattamento con metotrexato, un antimetabolita che inibisce la sintesi del DNA e quindi la proliferazione cellulare, rappresenta l’opzione preferita nei casi non complicati. È indicato quando:

• la paziente è clinicamente stabile;
• il β‑hCG è inferiore a 1500 IU/L (singola dose) oppure compreso tra 3000 e 5000 IU/L (regime multidose);
• non è presente attività cardiaca embrionale;
• la massa annessiale è di dimensioni contenute (<3,5 cm) e senza segni di rottura.

L’efficacia della terapia con metotrexato varia dal 65% al 95%, e può rendersi necessaria una seconda somministrazione. Se il β‑hCG non si riduce come previsto o se i sintomi peggiorano, può essere indicato un successivo intervento chirurgico.

Trattamento chirurgico
La chirurgia è raccomandata nei seguenti casi:

• rottura tubarica o emorragia intra-addominale;
• controindicazioni all’uso del metotrexato (ad es. insufficienza epatica, renale, ematologica);
• livelli di β‑hCG molto elevati (>5000 IU/L) o massa annessiale voluminosa;
• fallimento della terapia medica.

Le tecniche chirurgiche principali sono:

• Salpingostomia: apertura della tuba per rimuovere l’embrione, con conservazione della tuba stessa. Indicata in donne che desiderano preservare la fertilità.
• Salpingectomia: asportazione dell’intera tuba, indicata se la tuba è gravemente danneggiata o se non è desiderata una futura gravidanza.
• La laparoscopia è la via chirurgica di prima scelta per la sua minore invasività, ma in situazioni di emergenza si ricorre alla laparotomia, più invasiva ma più rapida.

Monitoraggio attivo (attesa vigile)
In casi selezionati, quando la paziente è asintomatica o presenta solo sintomi lievi, e i livelli di β‑hCG sono in calo spontaneo, può essere intrapresa una strategia di sorveglianza attiva. Questo approccio prevede:

• controlli seriati dei livelli di β‑hCG;
• monitoraggio clinico regolare;
• ecografie ripetute.

Questa opzione è indicata solo in condizioni di massima sicurezza clinica e quando la paziente può essere seguita con attenzione.

La possibilità di concepire in futuro dipende soprattutto dallo stato delle tube residue. Tuttavia, non si osservano significative differenze nei tassi di gravidanza successiva tra trattamento medico e chirurgico.

Le Linee Guida internazionali

Le attuali linee guida internazionali, fornite da ACOG, NICE e RCOG, definiscono in modo preciso e scientificamente fondato la gestione diagnostica e terapeutica della gravidanza ectopica, includendo anche approcci innovativi come modelli predittivi e l’uso di marker ormonali.

La diagnosi di gravidanza ectopica può rappresentare un evento traumatico per la donna, provocando ansia, stress e sentimenti di perdita. L’incertezza legata all’evoluzione della condizione, unita alla possibile necessità di interventi medici urgenti, influisce sul benessere emotivo. Per questo motivo, un adeguato supporto psicologico, anche tramite counseling e gruppi di supporto, è fondamentale per accompagnare la paziente durante e dopo il trattamento, favorendo un recupero emotivo completo

L’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) sottolinea l’importanza di un intervento rapido nei casi critici, come la rottura tubarica. Il metotrexato rappresenta il trattamento di prima scelta nelle pazienti stabili con livelli di β-hCG inferiori a 1500 IU/L per il regime a singola dose, e fino a 5000 IU/L per il protocollo multidose. Quando necessario, si procede con un intervento chirurgico, preferendo la salpingostomia per preservare la fertilità, oppure la salpingectomia se la tuba è compromessa.

Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) propone un approccio attento in caso di gravidanza a localizzazione incerta (PUL), basandosi sull’andamento clinico e sulla misurazione seriale del β-hCG a 48 ore. In base al trend ormonale si stabilisce il percorso diagnostico: se il livello aumenta rapidamente, si procede con l’ecografia; se diminuisce, si anticipa il test urinario di gravidanza. Inoltre, viene raccomandata una pronta valutazione da parte di specialisti in presenza di sintomi sospetti.

Il RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) fornisce indicazioni dettagliate per tutti i tipi di gravidanza ectopica, non solo quella tubarica. L’approccio suggerito è multidisciplinare, con un’accurata registrazione dei dati clinici e di esito.

Strumenti emergenti stanno arricchendo l’arsenale diagnostico. Tra questi, il modello predittivo M4, basato su algoritmi statistici come la regressione logistica o le reti bayesiane, si è dimostrato più efficace rispetto ai metodi convenzionali nella distinzione tra gravidanza intrauterina, ectopica e PUL.

Tra i marker ormonali, il progesterone è utile per valutare la vitalità della gravidanza: livelli inferiori a 20 nmol/L indicano una gravidanza non evolutiva, mentre valori superiori a 60 nmol/L suggeriscono una gravidanza intrauterina in evoluzione. L’inibina A è stata studiata come ulteriore indicatore, sebbene meno preciso. Nei casi in cui i livelli di β-hCG siano superiori a 2000 IU/L senza conferma ecografica, si può ricorrere al raschiamento uterino diagnostico (D&C), utile per distinguere tra gravidanza ectopica e intrauterina non rilevabile.

La prevenzione della gravidanza ectopica si basa essenzialmente sull’adozione di comportamenti volti a ridurre i fattori di rischio modificabili. Tra questi, la prevenzione e il trattamento precoce delle infezioni sessualmente trasmesse, l’uso corretto e consapevole dei metodi contraccettivi, e l’abolizione del fumo di sigaretta sono elementi fondamentali. L’educazione sessuale e la promozione di controlli ginecologici regolari contribuiscono a diminuire l’incidenza di questa patologia.

Il coinvolgimento del partner e della famiglia nella gestione della gravidanza ectopica si rivela spesso determinante per il sostegno emotivo e pratico della paziente. Il supporto affettivo può alleviare l’impatto psicologico della diagnosi e favorire la compliance alle terapie e ai controlli. Una comunicazione aperta e un dialogo condiviso con il team sanitario contribuiscono a creare un ambiente favorevole al recupero e al benessere complessivo della donna.