Varicocele

Il varicocele è una condizione vascolare che riguarda l’apparato riproduttivo maschile, spesso ignorata nonostante la sua stretta correlazione con la fertilità. Riconosciuta come una delle cause più comuni di infertilità nell’uomo, questa vera e propria patologia (se non curata) coinvolge circa un individuo su nove, pur rimanendo in molti casi non diagnosticata fino a quando non emergono difficoltà nel concepire.

Una valutazione integrata — che combini esame obiettivo, ecografia con Doppler, e indagini funzionali — permette di pianificare in modo mirato il trattamento, riducendo il rischio di interventi inutili e assicurando un’azione tempestiva nei casi a rischio di deterioramento testicolare

Questa disfunzione vascolare è piuttosto comune, interessando tra il 15% e il 20% degli uomini in generale. Tra coloro che si confrontano con infertilità, la sua incidenza è significativamente più alta: fino al 40% nei casi di infertilità primaria e oltre il 70% nei casi secondari. In circa il 90% dei pazienti, il disturbo non dà segni evidenti e viene scoperto per caso. Una minoranza lamenta fastidi cronici o dolore localizzato, soprattutto dopo sforzi fisici intensi o prolungata stazione eretta. Nei ragazzi in fase puberale, può interferire con lo sviluppo testicolare, causando riduzione volumetrica dell’organo interessato.

Il varicocele consiste in una dilatazione anomala delle vene del plesso pampiniforme, un insieme di vasi localizzati nello scroto, deputati al drenaggio del sangue venoso dai testicoli. Tale condizione insorge quando le valvole venose, che dovrebbero impedire il reflusso sanguigno, cessano di funzionare correttamente, o più raramente, quando un’ostruzione esterna comprime le vene. Questo porta a un ristagno ematico che altera il microambiente testicolare. Si manifesta prevalentemente sul lato sinistro dello scroto, per motivi anatomici legati alla direzione e struttura della vena testicolare sinistra. Le conseguenze principali includono un incremento della temperatura locale e un’alterazione del bilancio ossidativo, che può compromettere il corretto funzionamento dei testicoli.

Sintomi

La sua natura prevalentemente asintomatica ne rende difficile la diagnosi tempestiva, motivo per cui molti pazienti non sono consapevoli della sua presenza fino a quando non emergono complicazioni legate alla fertilità o dolore testicolare persistente.

Nella gran parte dei soggetti affetti, non si manifesta con segnali percepibili. Questa assenza di sintomi contribuisce alla sua classificazione tra le patologie “silenziose“, che possono evolvere nel tempo senza destare sospetti. Quando compaiono i sintomi, essi possono variare da lievi disagi a quadri clinici più complessi, con ripercussioni funzionali sull’apparato riproduttivo maschile. Tra i più frequentemente riferiti vi è un dolore localizzato nello scroto, spesso avvertito come un fastidio opprimente, continuo o pulsante. Questo disagio tende ad accentuarsi nelle ore serali, in particolare dopo uno sforzo fisico, un’attività sessuale o una lunga permanenza in posizione eretta. Il dolore può coinvolgere un solo lato dello scroto (più comunemente il sinistro) e, seppur non acuto, può interferire con la qualità della vita del paziente.

Nei soggetti in fase puberale o nei giovani adulti, il varicocele può manifestarsi attraverso una crescita anomala o incompleta del testicolo interessato. In alcuni casi si osserva una marcata disparità dimensionale tra i due testicoli, fenomeno noto come ipotrofia testicolare, che può essere indicativo di un impatto negativo sul funzionamento dell’organo colpito.

Caratteristiche cliniche del varicocele

Sebbene non tutti i pazienti sviluppino infertilità, in una percentuale significativa dei casi la condizione può incidere negativamente sulla qualità del liquido seminale. Le alterazioni osservabili tramite esami specifici includono una riduzione del numero, della motilità e della morfologia degli spermatozoi. Spesso, queste modifiche vengono riscontrate in uomini che si sottopongono a indagini per infertilità idiopatica, ovvero senza cause apparenti.

In una piccola quota di individui affetti, può influenzare anche la produzione di ormoni sessuali, in particolare del testosterone. Una riduzione dei livelli plasmatici di questo ormone può tradursi in sintomi sistemici più generali, come affaticamento cronico, diminuzione del desiderio sessuale e occasionali disturbi erettivi. Sebbene questi segni siano rari, meritano attenzione in presenza di altri indizi clinici.

Diagnosi

Data l’eterogeneità e la discrezione con cui si presenta, la diagnosi del varicocele richiede un’attenta valutazione da parte dello specialista in andrologia, soprattutto nei soggetti giovani e negli uomini che presentano difficoltà a concepire. L’ecografia scrotale con Doppler rappresenta l’esame di elezione, in grado di confermare la diagnosi anche nei casi asintomatici o poco chiari all’esame obiettivo. Per aumentare la sensibilità dell’ispezione, si ricorre spesso alla manovra di Valsalva, che aumenta la pressione intra-addominale e rende più evidenti le vene dilatate.

Nella pratica medica vengono adottati due sistemi complementari: la classificazione clinica secondo Dubin e Amelar e la valutazione strumentale mediante ecocolordoppler, che permette di identificare anche le forme subcliniche e di quantificare in maniera oggettiva il reflusso venoso.

Classificazione Clinica: Scala di Dubin e Amelar

Questo schema classificativo si basa sull’osservazione fisica diretta del paziente in posizione eretta ed è suddiviso in quattro livelli progressivi:

• Grado 0 (subclinico): Non si riscontra né dilatazione palpabile né visibile a occhio nudo. Può essere identificato soltanto tramite indagini strumentali, in particolare con l’ecografia Doppler associata alla manovra di Valsalva.
• Grado I: Le vene dilatate non sono evidenti visivamente, ma si possono apprezzare al tatto solo durante la manovra di Valsalva, che consiste nell’aumentare la pressione addominale per mettere in evidenza eventuali reflussi venosi.
• Grado II: Le vene non risultano visibili, ma sono chiaramente palpabili anche senza eseguire manovre particolari, indicando un grado moderato di dilatazione venosa.
• Grado III: Le vene varicose appaiono visibili ad occhio nudo e sono facilmente palpabili a riposo, rappresentando la forma clinica più avanzata e manifesta.

Classificazione Ecografica: Studio Doppler Colorimetrico

L’ecocolordoppler scrotale è un’indagine non invasiva che consente di misurare con precisione il diametro delle vene testicolari e di verificare la presenza e la durata del reflusso venoso patologico, specialmente durante la manovra di Valsalva.

I gradi identificabili ecograficamente sono:

• Grado 1 (subclinico): Le vene presentano un diametro inferiore o uguale a 2,5 mm. Il reflusso è minimo e si manifesta solo sotto sforzo (Valsalva), senza alterazioni evidenti a riposo.
• Grado 2: Le vene hanno un diametro compreso tra 2,5 e 3 mm. Il reflusso venoso è visibile, ma si presenta in modo intermittente e non continuo.
• Grado 3: Le vene risultano dilatate oltre i 3 mm e il reflusso venoso è continuo, anche in condizioni di riposo, indicando un’evidente compromissione del sistema venoso pampiniforme.

Per una diagnosi accurata e una valutazione complessiva del varicocele, oltre all’esame obiettivo e all’ecografia Doppler, si utilizzano altri strumenti clinici e di laboratorio:

1. Manovra di Valsalva: usata per aumentare la pressione intra-addominale e rendere evidente la presenza di reflussi venosi patologici.
2. Ecocolordoppler scrotale: considerato il gold standard per confermare il sospetto clinico, visualizzare il diametro venoso e valutare il grado di reflusso.
3. Termografia scrotale: tecnica meno comune, impiegata per evidenziare aumenti locali della temperatura scrotale dovuti alla stagnazione venosa.
4. Spermiogramma: esame del liquido seminale per valutare l’impatto sulla funzione riproduttiva maschile.
5. Profilo ormonale (FSH, LH, Testosterone): indicativo in presenza di alterazioni endocrine, utile in pazienti con infertilità o sospetta ipoandrogenemia.

La definizione del grado è cruciale per orientare la decisione terapeutica. Le forme subcliniche (grado 0 o 1), in assenza di dolore o infertilità, non richiedono generalmente trattamento ma solo monitoraggio. Al contrario, nei gradi II e III, soprattutto in presenza di anomalie seminali o sintomatologia dolorosa, è consigliato un intervento correttivo, che può essere di tipo microchirurgico o radiologico.

La presenza, la tipologia e l’intensità dei sintomi influenzano direttamente la scelta del trattamento. La strategia terapeutica va sempre definita in modo individualizzato, considerando sia l’evidenza clinica sia le prospettive riproduttive del paziente. In assenza di sintomi e con parametri seminali normali, può essere sufficiente un monitoraggio periodico; nei casi più complessi, invece, si valuta l’intervento correttivo.

Conseguenze sulla fertilità

La presenza di un varicocele può determinare un peggioramento della qualità del liquido seminale, riducendo il numero, la motilità e la morfologia degli spermatozoi. Questo accade a causa della temperatura più elevata nello scroto e dello stress ossidativo, entrambi nocivi per la spermatogenesi. Anche la produzione di testosterone può essere negativamente influenzata, con implicazioni per la libido e la funzione sessuale. Va però sottolineato che non tutti gli uomini affetti sviluppano problemi riproduttivi, e la correzione non garantisce automaticamente un miglioramento della fertilità.

Cura

Nei casi lievi e asintomatici, un approccio conservativo – comprendente riposo, sospensorio scrotale e farmaci antidolorifici – può essere sufficiente, anche se non risolve il problema alla radice. Nei casi più severi, si ricorre a tecniche chirurgiche, tra cui spicca la varicocelectomia subinguinale con ausilio del microscopio operatorio. Questa metodica è oggi considerata la più “efficace”, con tassi di recidiva molto bassi (2-4%) e ridotti tempi di recupero, ma i centri in Italia che utilizzano la tecnica con il microscopio non sono tantissimi. Esistono anche alternative come l’accesso inguinale classico, sebbene presenti un rischio leggermente più elevato di complicanze.

Una moderna e molto valida opzione non chirurgica è rappresentata dall’embolizzazione percutanea, una procedura radiologica mini-invasiva che comporta meno dolore post-operatorio e può essere effettuata in regime ambulatoriale. Tale procedura non necessita dell’ausilio del microscopio intra-operatorio e ha margini di danno testicolare praticamente nullo.

L’embolizzazione percutanea rappresenta la tecnica più innovativa e meno invasiva per la cura del varicocele, con un meccanismo d’azione simile a quello della chirurgia tradizionale, ma con alcune differenze sostanziali nel metodo di applicazione. L’obiettivo principale di questa procedura è infatti quello di interrompere il reflusso venoso patologico bloccando le vene dilatate del plesso pampiniforme, senza necessitare di incisioni chirurgiche.

L’intervento per varicocele può condurre a un miglioramento dei parametri seminali nel 70% dei pazienti trattati, con un conseguente incremento del tasso di concepimento naturale tra il 40% e il 70% entro sei mesi dalla procedura. Anche il dolore, quando presente, tende a ridursi significativamente. Il trattamento non è privo di rischi: le complicanze più frequenti includono l’idrocele (accumulo di liquido nello scroto), le recidive, infezioni, ematomi e, più raramente, lesioni alle strutture arteriose. Per tali ragioni la procedura più sicura è l’embolizzazione percutanea per mano del radiologo interventista: minimamente invasiva, rapido recupero.

Embolizzazione percutanea

L’embolizzazione percutanea si differenzia in quanto non prevede l’isolamento e la legatura delle vene dilatate, ma si basa sull’occlusione interna delle stesse mediante l’introduzione di materiali embolizzanti. Questi ultimi sono sostanze o dispositivi capaci di formare un blocco stabile all’interno delle vene, interrompendo così il flusso sanguigno anomalo responsabile del varicocele.

La procedura viene effettuata in anestesia locale attraverso l’inserimento di un sottile catetere, generalmente in una vena del braccio o dell’inguine. Il catetere viene guidato, con l’ausilio di strumenti radiologici a raggi X, fino alle vene ingrossate del plesso pampiniforme. A questo punto vengono rilasciati i materiali embolizzanti, come piccole spirali metalliche o liquidi occlusivi, che ostruiscono selettivamente il reflusso venoso.

Essendo priva di incisioni chirurgiche, questa tecnica permette un recupero più rapido rispetto all’intervento tradizionale, con dimissioni solitamente immediate e ripresa delle normali attività entro una settimana circa. È raccomandata una pausa di 1-2 settimane prima di riprendere l’attività sessuale, per assicurare una completa stabilizzazione del trattamento.

La correzione viene raccomandata quando vi è dolore persistente, atrofia testicolare (soprattutto se superiore al 20% rispetto al controlaterale nei giovani), o alterazioni documentate dello sperma in coppie che da oltre due anni non riescono a ottenere una gravidanza, a patto che la partner non abbia problemi di fertilità. Al contrario, non si interviene nei varicoceli non evidenti clinicamente o in pazienti fertili che non manifestano sintomi.

Nonostante le conoscenze attuali, alcuni aspetti della patologia restano oggetto di dibattito. È ancora controverso, ad esempio, il ruolo della correzione chirurgica nei casi di azoospermia non ostruttiva.

Embolizzazione percutanea vs microchirurgia subinguinale:

Nuove linee guida e progressi diagnostici

Negli ultimi anni si sono registrati progressi significativi nella diagnosi e nel trattamento del varicocele, con innovazioni sia in ambito scientifico che clinico. Dal punto di vista diagnostico, l’uso di tecniche avanzate come la proteomica e la metabolomica ha permesso di individuare biomarcatori non invasivi nel liquido seminale, migliorando la capacità di diagnosticare con precisione e personalizzare la cura.

Sul fronte molecolare, sono stati identificati geni specifici, come MEGF9 e MLLT11, che influenzano la qualità dello sperma e rappresentano nuovi potenziali obiettivi terapeutici, aprendo la strada a trattamenti più mirati.

L’intelligenza artificiale si sta rivelando uno strumento promettente per prevedere l’esito dei trattamenti, grazie all’analisi di dati clinici e seminali che aiutano a selezionare i pazienti con maggiori possibilità di successo. Inoltre, sono in fase di studio nuove terapie farmacologiche con l’obiettivo di migliorare la qualità del liquido seminale e ridurre l’infiammazione testicolare, offrendo opzioni non chirurgiche per il trattamento. Le linee guida internazionali, pur confermando il trattamento del varicocele soprattutto in caso di infertilità maschile, stanno orientando verso approcci sempre più personalizzati, tenendo conto di fattori come l’età del paziente, la gravità della condizione e la funzionalità spermatica.