Sindrome di Tourette

La sindrome di Tourette è un disturbo dello sviluppo neurologico, caratterizzato da tic multipli — motori e almeno uno vocale — presenti per almeno un anno con esordio prima dei 18 anni. Questi tic sono movimenti o suoni ripetitivi e involontari, spesso accompagnati da una sensazione interna di tensione che si allevia momentaneamente dopo l’esecuzione del tic.

L’esordio dei tic avviene solitamente tra i 2 e i 15 anni, con un’età media di comparsa intorno ai 6 anni. La condizione risulta più frequente nei maschi, colpiti circa tre o quattro volte più delle femmine. Sebbene durante l’adolescenza i sintomi possano intensificarsi, nella maggior parte dei casi si osserva un miglioramento progressivo, con una remissione parziale o completa intorno ai 14-16 anni nell’80% dei casi.

La sindrome di Tourette non è associata né a un aumento né a una diminuzione generalizzata dell’intelligenza; le capacità cognitive variano da individuo a individuo, come nella popolazione generale

I tic si classificano solitamente in due categorie: tic semplici, che interessano movimenti o suoni isolati (come sbattere le palpebre o emettere colpetti di tosse) e tic complessi, che coinvolgono azioni più articolate e coordinate (come saltare o pronunciare parole in modo involontario). La loro intensità può variare nel tempo ed essere influenzata negativamente da stress, affaticamento o eccitazione.

Le cause sono multifattoriali e derivano dall’interazione tra predisposizione genetica e fattori ambientali. Le ricerche genetiche indicano un’elevata ereditabilità, pur senza l’identificazione di un singolo gene responsabile. Mutazioni rare, come quelle dei geni SLITRK1 e HDC, possono essere coinvolte. A livello neurobiologico, risultano alterati i circuiti tra corteccia cerebrale, gangli della base e talamo, con implicazioni nei sistemi dopaminergico e serotoninergico. Anche eventi prenatali, perinatali e alcune infezioni (come quelle da streptococco) possono contribuire alla comparsa o al peggioramento dei sintomi.

Sintomi

I sintomi della sindrome di Tourette includono un’ampia gamma di tic non solo motori, ma soprattutto vocali e sensoriali, spesso accompagnati da comorbidità psichiatriche. Bambini e maschi mostrano più tic e ADHD, mentre le femmine possono presentare sintomi in età più tardiva, con maggiore incidenza di DOC e ansia. Negli adulti i tic tendono a ridursi, ma persistono variazioni di gravità e le comorbidità continuano a influenzare la qualità della vita. Questo quadro stratificato risulta scientificamente accurato e supportato dalle evidenze internazionali.

I tic motori semplici includono movimenti rapidi e ripetitivi come sbattere le palpebre, scuotere la testa, alzare le spalle, muovere rapidamente gli occhi, contrarre il naso o compiere movimenti con la bocca.
I tic motori complessi coinvolgono gesti coordinati e più articolati, come toccare o annusare oggetti, imitare movimenti osservati, camminare seguendo schemi prestabiliti, fare gesti osceni, piegarsi o torcersi, oppure saltellare.

I tic vocali semplici possono comprendere suoni isolati come grugniti, colpi di tosse, schiarimenti di gola o versi simili ad abbaiare.
I tic vocali complessi si manifestano con ripetizioni di parole o frasi proprie, ripetizione di parole altrui (ecolalia), oppure con l’uso di parole volgari o offensive (coprolalia).

I tic possono:

1. Variare nel tipo, nella frequenza e nella gravità;
2. Peggiorare in presenza di stress, ansia, stanchezza, malattia o eccitazione;
3. Comparire anche durante il sonno;
4. Modificarsi nel corso del tempo;
5. Tendenzialmente peggiorare nell’adolescenza e migliorare con il passaggio all’età adulta.

Prima dell’insorgenza di un tic, è spesso presente una sensazione fisica spiacevole detta impulso premonitore (es. prurito, formicolio, tensione), che si allevia con l’espressione del tic. Alcune persone riescono, con uno sforzo notevole, a trattenere o rimandare temporaneamente i tic.

La sindrome è un disturbo neuropsichiatrico complesso che coinvolge molteplici fattori: sebbene i processi fisiologici e cellulari alla base della sindrome siano ancora in fase di studio, le ricerche attuali stanno delineando un quadro sempre più articolato.

Dal punto di vista neurochimico, uno degli aspetti più rilevanti è l’alterazione del sistema dopaminergico: si osserva infatti un’eccessiva attività dopaminergica nei gangli della base, in particolare nel nucleo caudato, probabilmente dovuta a una maggiore sensibilità dei recettori o a un aumento del rilascio di dopamina. Questo squilibrio contribuisce all’insorgenza dei tic tipici della sindrome. Anche il sistema GABAergico sembra coinvolto, con livelli elevati di GABA nell’area motoria supplementare che potrebbero ridurre l’attività neuronale e favorire così i movimenti involontari. Inoltre, una ridotta attività dei recettori dell’istamina di tipo H3 potrebbe incrementare ulteriormente i livelli di dopamina, influenzando negativamente la modulazione motoria.

A livello cellulare e genetico, si è riscontrata un’attivazione anomala della microglia e una certa infiammazione cerebrale, suggerendo un ruolo del sistema immunitario nella patogenesi della sindrome. Sul fronte genetico, mutazioni in specifici geni come SLITRK1 e delezioni nel gene NRXN1 sono state collegate alla sindrome, implicando un’alterazione nella plasticità sinaptica e nella regolazione dei circuiti neuronali.

Per quanto riguarda le alterazioni neuroanatomiche, la sindrome di Tourette è associata a disfunzioni nei circuiti cortico-striato-talamo-corticali, fondamentali per il controllo motorio. Questi circuiti, che mettono in comunicazione la corteccia motoria con i gangli della base e il talamo, risultano compromessi, limitando la capacità di inibire movimenti involontari. Inoltre, studi di neuroimaging hanno evidenziato una riduzione del volume del nucleo caudato correlata alla gravità dei sintomi, mentre alcune aree corticali, come la corteccia prefrontale dorsale, mostrano un aumento volumetrico che potrebbe rappresentare un meccanismo compensatorio.

Un modello fisiopatologico emergente descrive la sindrome come il risultato di uno squilibrio dinamico tra diverse aree cerebrali, simile a un “tiro alla fune”. In questo contesto, una maggiore connessione tra le aree premotorie e la corteccia motoria primaria è associata a sintomi meno intensi, mentre una prevalenza di collegamenti tra strutture sottocorticali e la corteccia motoria primaria tende a manifestarsi con tic più gravi.

Comorbilità frequenti

La sindrome di Tourette è comunemente associata a numerosi disturbi psichiatrici e comportamentali, che possono manifestarsi prima, contemporaneamente o dopo l’insorgenza dei tic. Le comorbidità più ricorrenti comprendono il disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) e il disturbo ossessivo-compulsivo (OCD), seguiti da ansia, depressione, disturbi della condotta, difficoltà scolastiche e disturbi del sonno. Altri sintomi includono emicranie, comportamenti auto-lesivi e problemi nel controllo degli impulsi. In molti casi, tali condizioni non derivano esclusivamente dalla presenza dei tic, ma condividono basi genetiche e neurobiologiche con la sindrome stessa.

Le comorbidità psichiatriche tendono a comparire già in età scolare e possono persistere fino all’età adulta. L’ADHD esordisce spesso 2-3 anni prima dei tic, mentre l’OCD emerge mediamente 5-6 anni dopo. I disturbi d’ansia si manifestano intorno ai 4 anni, i disturbi dell’umore tra i 7 e gli 8 anni, mentre quelli del comportamento compaiono più tardi, soprattutto in adolescenza o età adulta.

Oltre l’85% delle persone con sindrome di Tourette presenta almeno una comorbidità, e oltre la metà ne ha due o più. ADHD e OCD, da soli, rappresentano oltre il 70% dei casi, mentre ansia, depressione, disturbi della condotta e insonnia sono riscontrati nel 20-45% dei pazienti. L’identificazione precoce di queste condizioni, specialmente dell’ADHD e dei disturbi della condotta, è fondamentale per una diagnosi completa e tempestiva. L’ampia sovrapposizione genetica tra Tourette, ADHD e OCD suggerisce l’esistenza di un’origine comune per molti sintomi, indicando la necessità di un approccio diagnostico e terapeutico multidisciplinare, che consideri non solo i tic ma anche le comorbidità frequentemente associate.

Attualmente, non esistono evidenze scientifiche solide che colleghino direttamente la sindrome di Tourette a malattie neurodegenerative come il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, la sclerosi laterale amiotrofica (SLA) o l’Alzheimer. La Tourette è classificata come un disturbo neuropsichiatrico con un’origine principalmente neurochimica e neuroanatomica, ma non come una patologia degenerativa.

Alcuni meccanismi condivisi, come alterazioni dopaminergiche e disfunzioni nei circuiti cortico-striato-talamo-corticali, possono sovrapporsi in parte con quelli presenti in alcune malattie neurodegenerative, specialmente nel Parkinson, che coinvolge anch’esso il sistema dopaminergico e i gangli della base. Nonostante ciò, la Tourette non comporta una progressiva perdita neuronale tipica delle malattie degenerative.

Diagnosi

La diagnosi si basa sull’osservazione clinica: presenza di tic motori e vocali per almeno un anno, con inizio sotto i 18 anni e assenza di cause alternative (farmaci, lesioni, ecc.).

La diagnosi della sindrome di Tourette si fonda su criteri clinici specifici, che richiedono la presenza di tic motori e vocali multipli, manifestatisi prima dei 18 anni e persistenti per almeno un anno. Questi criteri aiutano a distinguere la Tourette da altre forme di disturbi da tic transitori o isolati.

Per valutare la gravità dei tic e seguirne l’evoluzione nel tempo, vengono impiegate diverse scale standardizzate. Tra queste, la Yale Global Tic Severity Scale (YGTSS) è considerata il riferimento principale, in quanto consente di misurare vari aspetti dei tic — numero, frequenza, intensità, complessità e interferenza — oltre a stimare l’impatto globale sulla qualità della vita. Sono disponibili anche strumenti diagnostici più rapidi o mirati, utili per integrare l’analisi clinica.

In particolare in ambito pediatrico, è prassi comune affiancare alla valutazione dei tic l’uso di interviste strutturate e questionari volti a individuare comorbidità come ADHD, disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) o disturbi dell’umore. A tal fine, si utilizzano strumenti validati come la Y-BOCS per l’OCD, e scale come SNAP o Conners per l’ADHD, al fine di costruire un inquadramento diagnostico completo e multidisciplinare.

Possono essere utilizzati esami come esami del sangue o risonanza magnetica per escludere altre condizioni. Tuttavia, non esistono test strumentali diagnostici specifici per la Tourette.

Cura

La gestione terapeutica della sindrome di Tourette prevede un approccio individualizzato, calibrato sulla gravità dei sintomi, sulla presenza di disturbi associati e sull’impatto funzionale nella vita quotidiana. Gli interventi possono essere non farmacologici, raccomandati nei casi lievi o moderati, oppure farmacologici, indicati nei quadri clinici più severi o complessi.

Interventi non farmacologici

Un ruolo centrale è svolto dalla psicoeducazione, rivolta al paziente, alla famiglia e agli insegnanti, al fine di aumentare la comprensione della sindrome, ridurre l’ansia e favorire un ambiente di supporto.
Tra le terapie comportamentali, considerate opzioni di prima linea, si evidenziano:

1. CBIT (Comprehensive Behavioral Intervention for Tics): approccio strutturato che integra tecniche comportamentali mirate.
2. HRT (Habit Reversal Training): focalizzato sulla consapevolezza dei tic e sulla loro sostituzione con azioni incompatibili.
3. ERP (Exposure and Response Prevention): prevede l’esposizione controllata agli stimoli che scatenano i tic, con inibizione della risposta.

Questi interventi hanno mostrato efficacia nel ridurre la frequenza e l’intensità dei tic, in particolare nei pazienti più giovani.

Trattamenti farmacologici

L’uso dei farmaci è riservato ai casi in cui i tic compromettano in modo rilevante la vita quotidiana o siano associati a comorbidità psichiatriche. Si adotta una strategia di somministrazione graduale, detta “low and slow”, per limitare gli effetti indesiderati.

Le principali classi farmacologiche impiegate sono:

• Neurolettici (tipici o atipici), come aloperidolo e pimozide, efficaci ma con possibili effetti collaterali neurologici.
• Agonisti alfa-2 adrenergici, come clonidina e guanfacina, utili soprattutto nei bambini con ADHD.
• Antidepressivi SSRI, indicati per i pazienti con comorbidità ansiose o ossessivo-compulsive.
• Antiepilettici, come topiramato, impiegati in situazioni selezionate per le loro proprietà stabilizzanti.

Prospettive di ricerca

La ricerca sulla sindrome di Tourette si sviluppa in diversi ambiti, dalla genetica alla neurobiologia, fino ai nuovi trattamenti. Recenti studi genetici mirano a individuare varianti responsabili della malattia per comprendere meglio i meccanismi sottostanti e le comorbidità associate. Le tecniche avanzate di neuroimaging, come la risonanza magnetica funzionale e la PET, permettono di rilevare anomalie nelle reti neurali coinvolte nei tic, migliorando così diagnosi e terapia personalizzata. Vengono inoltre potenziati protocolli di terapie comportamentali come CBIT, HRT ed ERP, insieme all’impiego della stimolazione cerebrale profonda per i casi più gravi e resistenti. Studi longitudinali si concentrano sull’impatto a lungo termine della sindrome, soprattutto in relazione a comorbidità psichiatriche e agli effetti collaterali farmacologici. Infine, la ricerca punta all’individuazione di biomarcatori utili a una diagnosi precoce e più accurata, fondamentale per un trattamento tempestivo.